第一节　经颈动脉造影术

经颈动脉造影分经皮穿刺法及切开穿刺法两种。由于经皮穿刺法成功率很高，切开穿刺法一般在经皮穿刺失败而患者又必须立刻造影时才使用。

【手术步骤】

患者仰卧，肩下垫小枕或沙垫(厚约2～3cm)使颈部呈过伸位，头稍偏向对侧，从而使颈动脉的位置移向表浅并拉紧，易于固定及穿刺。

以0.5%普鲁卡因20ml，在相当于甲状软骨平面的胸锁乳突肌前缘处作皮丘，并向内、上、外方向作颈动脉鞘周围局麻，然后在颈动脉鞘后部注入2～3m l，余下的5～6ml可作颈部星状神经节封闭。注射后用纱布轻轻揉压，使普鲁卡因扩散。

先把穿刺针的针芯取出，把针头外鞘接上内装生理盐水的注射器〔图4-1〕。在针头与注射器之间放一内径3mm，长约30cm的塑料或硅胶管。术者站在患者右侧(作左侧造影时亦可站在左侧，按术者习惯而定)，扪清颈动脉走行方向，用左手示指和中指按紧，固定颈动脉，勿使滑动。右手从局麻针孔进针，向上约30°，向外约15°。针尖抵颈动脉表面，可清晰地感觉到动脉的搏动，此时作颈动脉穿刺〔图4-2〕，切勿远距离盲目穿刺。穿刺针进入2～2.5cm后，如仍无动脉血回流入注射器内，可能已把血管的前、后壁完全穿透，可缓慢地把针头退回至有动脉血喷出后，把注射器及塑料管取下，放入针芯，然后将针尾下压，使穿刺针尽量与血管平行，同时再向颈动脉内推进1～2cm，以保证注药时针头不会滑出。因针芯比针头长1～2mm，且头部圆钝，进针时不致损伤血管内膜〔图4-3〕。

初学者常不能一次穿刺成功，应仔细调整方向后再刺。反复穿刺会导致动脉痉挛和损伤血管壁，可能形成血栓、血管狭窄或夹层动脉瘤，应注意不能盲目乱刺。

采用外鞘为塑料管的穿刺针时，待穿刺成功后，再拔出针芯，接上注射器及塑料接管。其他操作方法同前。

一般在开始注药6秒钟后，注射的造影剂即随血流流出脑外。故摄片时应和摄片者充分协作，先把垫枕取出，摆正体位，嘱患者屈曲颈部，使摄片时岩骨正好位于眼眶中心。固定头位，以避免注药时患者不自觉活动。当X线管球加热后，竖着拔出针芯，换上原先准备好的装有造影剂的10m l注射器，在约2秒钟内把药推完。待注入8ml时即通知摄片，为动脉期片；如有必要，可在第一次摄片后2秒钟摄静脉期片，4秒钟后再摄深静脉片。摄完正位片后，术者可取下注射器，放回针芯；也可用生理盐水缓慢冲洗，以防针头内凝血。

按同样方法再摄侧位片，亦可摄3张。但一般情况下，正位片只摄动脉期1张。

为了保证2秒钟内注入10ml碘液及摄片质量，有条件时最好用加压注射器及连续摄片装置。

经阅X线片满意后方可拔针。如不满意可补摄。拔针后须用手指紧压颈部穿刺点5～10分钟，防止术后形成血肿；较大的血肿可能压迫气管而致呼吸困难，甚至窒息。

在甲状软骨平面，沿胸锁乳突肌前缘作纵形切口长4cm。切开皮肤、颈浅筋膜及颈阔肌，把胸锁乳突肌向外拉开，即可见到颈动脉鞘。把穿刺针斜刺入颈总动脉内，并略指向颈内动脉。注药与摄片方法同“皮肤穿刺法”。拔针后用手指压迫动脉穿刺点5分钟。止血满意后，缝合颈阔肌及皮肤；如渗血不多，不必放引流。

此法是利用颈动脉穿刺成功率高及压迫颈动脉远端可使血流入椎动脉的原理作脑血管造影。因右侧颈动脉与锁骨下动脉都开口于无名动脉，而左侧分别开口于主动脉，故只能作右侧。如同时作颈动脉造影，即可称为全脑血管造影(实际需加作经左颈动脉造影，才能算作完整的全脑血管造影)。

在甲状软骨平面作右侧颈动脉穿刺，但方向和经颈动脉造影相反，针尖指向胸腔端。刺入后放入针芯，再推进1～2cm。

接上连接塑料管的注射器，用生理盐水缓慢冲洗，准备摄片。

右臂高位上充气止血带，注药前打气至收缩压以上，以暂时阻断药物从锁骨下动脉流走。

换上装有较浓碘液15ml的注射器，助手(或术者)应尽快注药，同时用手指紧紧压住颈动脉远端，造影剂即从颈动脉逆流至锁骨下动脉，又因已上止血带，不能向上肢流走，只能向椎动脉方向上流而使椎动脉系统显影〔图4-4〕。在造影剂剩下最后3～4m l时，术者(或助手)把压迫颈动脉的手指放开，让部分造影剂进入颈动脉，颈动脉系统即可同时显影。摄正、侧位片后(如需要可加摄静脉期30°额枕位正位片)，放回针芯，待湿片洗出认为满意后拔针，并压迫穿刺孔5分钟。