第二节　颅骨缺损手术

颅骨线状骨折或粉粹骨折而无脑组织受压症状者都不必手术；在合并头皮损伤时，只需作头皮清创缝合；如疑有颅内血肿，则按颅内血肿处理。颅骨缺损的手术指征是合并颅骨骨折片压迫(或刺伤)脑组织或单纯大面积颅骨缺损。

一、凹陷性颅骨骨折整复术

1.闭合性凹陷性骨折超过1cm以上。

2.闭合性凹陷性骨折骨折片位于重要脑功能区、压迫导致神经功能障碍。

3.开放性凹陷性骨折。

4.合并脑刺伤或血肿，出现局灶性癫痫。

5.闭合性凹陷性骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压的患者。

6.有美容要求者。

幼儿颅骨柔软，又在迅速生长中，如无明显压迫症状的乒乓球状凹陷骨折，可不必急于手术，如凹陷性骨折在大静脉窦处，掀起骨折片有导致大出血的危险时，手术适应证也应严格掌握；如必须整复，应适当延迟几天，待损伤处有血块凝结时再做手术，以减少出血机会。术前要做好输血及各种止血方法的准备。

1.对患者进行全面检查，有无全身合并损伤或脑损伤，并决定同时或先后处理。

2.剃去头发。

全麻。

1.在损伤处做切口，如损伤范围不大，可作直切口；较大的可作弧形切口或皮瓣，显露骨折区域。

2.于骨折区域外、正常颅骨边缘钻1～2个骨孔〔图6-3(1)〕，把颅骨剥离器从骨孔伸至硬脑膜外，将骨折片缓缓掀起〔图6-3(2)(3)〕。注意勿将骨膜剥离器误插入板障内。

3.如骨折片相互嵌插并潜入正常颅骨边缘之下而无法复位，可用颅骨剪自颅骨孔将正常颅骨边缘向外咬一骨槽，缓慢将骨折片一并抬起，即可复位。

4.如骨折粉碎或凹陷程度都较重，又想整复原来的骨折片，可在骨折范围以外的四周钻孔，用颅骨剪在正常颅骨边缘咬出一个骨槽，然后将凹陷骨折片整块取出〔图6-4(1)、图6-4(2)〕，手术整复后将骨折片放回原处，缝合骨膜及头皮。术中注意保留骨膜完整，以便缝合。也可作一头皮颅骨整形瓣，将凹陷骨折片包括在骨瓣内，连同头皮一起翻转，手法整复后再放回原位缝合。

5.如粉碎严重，骨折片无法整复，可将其逐片取出，原位置回；或做成碎骨屑，撒布在颅骨缺损处的硬脑膜上。

6.骨折片渗血而无法彻底止血者，可于硬脑膜外放一胶皮导管引流。头皮分两层缝合。

1.复位是否满意要以颅骨内板为准，不能以外板平整为满足。

2.如系开放性损伤，需按清创要求处理伤口，硬脑膜无破损者，伤口内可置青、链霉素粉。硬膜破损者应严密修复硬膜，防止脑脊液漏，预防感染。

观察有无继发出血及血肿形成并及时处理。术后24～48小时拔除引流管。

二、颅骨缺损修复术

1.颅骨缺损　范围超过2cm者，修复的目的是避免脑损伤，治疗颅骨缺损综合征(如头晕、局部压迫感、癫痫等)和整形。

2.无感染切口愈合后3个月以上，颅脑外伤后发生颅内感染的患者，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。

3.由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则上大于12岁。

1.颅骨缺损部位隆起，提示颅内压增高或有颅内病变，如外伤性脑积水、颅内肿瘤复发等。

2.缺损范围小于2cm，或局部已骨化者。

3.头皮或身体其他部位有感染者。

4.神经功能严重缺失，如卧床不起或植物生存者。

1.摄颅骨正、侧位平片，了解颅骨缺损部位、情况，必要时做CT扫描，了解颅内病变情况。

2.关于修复材料　目前最常用的是钛网，3mm厚的有机玻璃(聚甲基丙烯酸甲酯)，骨水泥，自体颅骨片再植术最为理想，但需保存于自体大腿或腹部皮下组织或液氮中。本文主要介绍钛网修复术。

3.剃去头发，并仔细检查头皮有无感染。

全麻。范围较小者可采用局麻。

术前1周行颅骨三维CT重建，按缺损大小制备金属钛网。

沿原切口切开，皮瓣翻开后，在骨缘处把骨膜切开，剥离附着于切口周围的软组织，使缺损四周的骨缘完全露出。如有过多瘢痕，应予切除。剥离时注意避免损伤硬脑膜，如已分破，应予缝合，以免术后切口下积液和形成脑脊液漏。

在缺损四周的颅骨缘，面对相应的金属钛网三维塑形孔，选取合适孔位用钛钉固定，用庆大霉素生理盐水冲洗伤口并彻底止血。

将头皮瓣复位，分两层缝合。头皮下放一条胶皮管引流，24小时后拔除。

如无探查颅内病变指征，手术操作应严格限制在硬脑膜外，防止硬脑膜破损。用力应轻柔，防止脑损伤。

这种脑实质外手术，术后多较平稳。但金属钛网系异物，又往往是第二次手术，因此应注意观察。术中如无污染或过多渗血，术后不必常规应用抗生素；如有感染迹象，应及时处理；如有反应性积液，轻者可做理疗，帮助吸收；较重者可穿刺抽出积液，再辅以理疗。