第三节　颅内血肿手术

颅内血肿清除，技术上并不困难，但对抢救生命的作用很大，故系每一位外科医师都应掌握的急救手术。欲提高颅内血肿的疗效，要求早期确诊，定位准确，而手术操作则要求充分解除对脑组织的压迫、彻底止血、充分引流和避免遗漏其他血肿。

一、颅骨钻孔探查术

颅内血肿是颅脑损伤主要死亡原因之一。临床上不能除外颅内血肿而又不允许或无条件进行其他辅助检查时，应进行钻颅探查，发现血肿(或积液)时应同时作清除术。目前虽然常用脑血管造影、超声波测定、CT扫描等辅助诊断颅内血肿，但在不少情况下，尤其是在基层医院及战时，钻孔探查仍是常用的方法。不过绝不能随意用钻孔探查来代替临床的严密观察及切实可行的辅助诊断方法。

1.摄颅骨X线片，如发现骨折线，有助于血肿定位。

2.颅脑超声波探测，如有中线移位，有助于血肿定位。

3.剃去头发，准备输液及输血。

患者神志尚清而能合作者可用局麻，昏迷、躁动或术中患者需人工呼吸者则应作气管插管全身麻醉，以保证术中呼吸道通畅。

患者仰卧，如钻颞顶部时可以转动头位。但需探查颅后窝时则应改为侧卧位。患者应全头消毒，以备术中随时翻身。

消毒前以2%甲紫画出钻孔的各个位置。钻孔位置可根据受伤机制(受伤时头部状态、着力点及对冲部位)、临床体征、骨折线部位、头皮挫伤部位、各个脑叶的常规钻孔位置来确定〔图6-5〕。

钻孔的顺序应根据具体情况决定，首先在最可疑部位，再按可疑程度逐一钻孔。例如：颅骨骨折对侧有偏瘫，或同侧有瞳孔散大时，应先钻骨折线与脑膜中动脉的交叉点；如枕部着力，骨折线跨小脑幕上下时，应同时钻探枕叶和颅后窝，以确定有无骑跨性血肿；如系后枕着力而着力点无骨折时，应先探查对冲部位的额极或额、颞极；后枕垂直着力，可用前额中线纵向切口，同时探查两侧额极〔图6-6(1)〕；后枕倾斜着力，先钻对侧额、颞极〔图6-6(2)〕；如同时有后枕骨折时，随后还要钻骨折线处；如额部直接受力，又有骨折线，则应先钻受力侧的额、颞极〔图6-6(3)〕；如颞部着力，同侧钻孔探查阴性，则应在对侧颞极钻孔〔图6-6(4)〕。根据血肿及脑挫裂伤好发部位，耳前低位颞部钻孔可发现大多数血肿及脑挫裂伤。钻孔后向前扩大骨孔，可显露颞叶前部及额叶底部。因此，在选择钻孔部位时，它是不可缺少的一个钻孔部位。

局麻后，在预定部位切一小口，长约2～3cm，直达骨膜。出血点止血，用乳突自动拉钩扩开切口。剥离骨膜，露出1～1.5cm2的颅骨，用颅钻钻孔。如内板仍残留一些小碎片于骨孔内，可用剥离器或止血钳取出。

血肿的部位深浅不一，应根据情况分别探查处理。

(1)如骨孔下有血块，即系硬膜外血肿，应吸出部分血块以减轻脑受压；然后用剥离子向骨孔四周探入，并结合头皮损伤及颅骨骨折线方向估计血肿范围，以便决定进一步开颅的部位。

(2)如见硬膜发蓝，即说明有硬膜下出血。电凝硬脑膜后，用尖刃刀“十”形切开硬脑膜，如有不凝的血液从小切口喷出，吸出血液减压后，用剥离子向四周探入，压低脑组织，观察哪个方向流出血量多，则主要血肿即在该部位。如切开硬脑膜后流血并不多，也应用剥离子向四方探查，发现有较多出血来源处即系血肿所在。

(3)如无硬膜外血肿，硬脑膜也不发蓝，还应除外硬脑膜下积液，此时选择1～2个主要钻孔探查部位切开硬脑膜检查，如有粉红或黄色液体自切口喷出，即可确诊。当液体流出后，可见皮层塌陷，其程度因积液量多少而异。这种情况只需扩大钻孔，剪开硬脑膜切口，于最低位放入引流管即可。但如钻孔处并非积液腔最低位，宜再作另一低位闭式小骨窗引流。

(4)外伤性脑内血肿一般都在严重脑挫、裂伤的深部，以额、颞叶前部较为常见。在清理该部位硬膜下血肿或挫裂伤脑组织后，如血肿表浅外露，即可发现。如血肿在深部，则需用脑针穿刺方能诊断。脑针穿入不超过4～5cm，进入血肿腔时有阻力突然减低感，用空注射器抽吸，如有陈血，即可确诊。但穿刺对脑组织有一定损伤，应严格掌握，只有在临床高度怀疑时方可进行。穿刺前应先电凝皮层血管，进针要缓慢而轻巧，不宜在同一部位反复穿刺，并避免在重要功能区穿刺。

每处钻孔探查如系阴性，应即在止血后把切口分两层缝合，不必引流，然后再做其他部位钻孔。

不论何种血肿，探查确诊后，可按事先设计的颅骨成形瓣开颅，清除血肿。少数患者也可直接扩大切口，用咬骨钳扩大骨孔，进行清除。清除硬膜下血肿时，必须显露全部血肿，硬脑膜充分止血，避免在颅骨板下潜行清除血肿，此时硬脑膜止血不易彻底，术后易复发血肿。硬膜下血肿时骨片应足够大，充分显露受损伤的脑组织，便于清除血肿及止血(参看硬膜外下血肿清除术)。

钻孔探查手术本身对患者负担不重，术后不必特殊处理。但探查阴性者有时尚不能完全除外血肿，仍需密切观察，有怀疑时可再作颈动脉造影、超声波探测或CT扫描。血肿清除术后，如患者症状不好转甚至恶化，应考虑是否有其他部位血肿或迟发性血肿存在的可能性。另外，对脑损伤后的脱水、抗感染等治疗应及时进行。

二、急性硬膜外血肿清除术

1.急性硬膜外血肿应积极手术治疗，预后良好。

2.急性硬膜外血肿量超过30ml、颞部血肿超过20ml，需立刻采用手术清除血肿。

3.急性硬膜外血肿量小于30ml、颞部血肿不超过20ml、最大厚度小于1.5cm，中线移位小于0.5cm，GCS评分大于8分的急性硬膜外血肿患者可先行非手术治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床疑似改变、颅内压症状，甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术〔图6-7(1)～图6-7(3)〕。

1.剃去头发，输液并备血。

2.已有脑疝形成者，应静脉快速输入20%甘露醇250～500ml；已有呼吸障碍者，应行气管插管、人工呼吸。

全麻，气管插管。

可用头皮颅骨瓣开颅。血肿范围探查不明时，也可直接扩大切口及骨窗至血肿全部显露为止。

骨窗范围应把整个血肿或血肿的主要部位显露，然后用剥离子把大部分血肿清除，也可用吸引器吸去血肿。血肿应从最低位开始清除，以便及早找到出血来源，如出血来自脑膜中动脉，可在其近端作双重结扎或上双重银夹后电凝切断〔图6-7(4)〕。除主要出血来源需要止血外，从颅骨撕脱的大片硬脑膜引起的广泛渗血也需要止血。渗血的止血方法可用双极电凝、热敷、过氧化氢溶液棉片外敷等。血肿清除术的目的在于解除对脑组织的压迫，不要把硬脑膜表面的薄凝血层也刮净，否则反易导致更广泛的渗血。

有时脑膜中动脉在颅底出处破裂，止血不易而骨窗又接近颅中窝底时，可把骨窗迅速向中颅窝底部扩大，抬起颞叶硬脑膜，沿该动脉主干追溯至棘孔，用米粒大小的干棉球在棘孔内填塞止血(棉球不再取出)〔图6-7(5)〕，同时把颅中窝底部的血肿清除。

硬脑膜外血肿清除后，可见该处硬膜变软。如硬脑膜发蓝或张力仍高，则应切开探查，并进行相应的处理。

止血可靠后，将骨窗四周的硬脑膜悬吊于骨窗边缘的骨膜上，以减少术后再形成血肿的可能性〔图6-7(6)〕。硬脑膜外置引流管，自切口最低处另戳小切口引出。置回骨片，缝合切口〔图6-7(7)〕。引流管于48小时内拔除。

枕部和颅后窝血肿及枕-颅后窝骑跨性血肿(即幕上、下血肿)，因较少见，常规钻孔探查中容易漏诊，应多注意。

1.后枕着力〔图6-8(1)〕，局部有头皮挫伤和(或)枕骨骨折线，或枕骨骨折线延至颅后窝者。

2.患者(尤其是小儿)出现亚急性颅内高压、颈硬、眼球震颤、共济失调及肌张力减低者。

3.眼征　有小脑幕切迹上疝时，可见两侧瞳孔不等，对光反射消失。

4.于枕叶发现硬膜外血肿下界不清时，应探查颅后窝。

同急性硬膜外血肿清除术。

同急性硬膜外血肿清除术。

疑有颅后窝血肿者，应在该侧枕外隆凸与乳突基部连线的中、外1/3交界点向下作3～4cm长切口，颅骨钻孔后可向四周探查，如发现血肿，用咬骨钳扩大骨窗并清除血肿。

如在钻孔探查过程中发现枕叶及颅后窝均有血肿，可直接延长切口骑跨于枕叶及小脑。如术前已确诊，可作枕-颅后窝中线切口，并向伤侧枕叶弯曲〔图6-8(2)〕。

翻开皮瓣口，切断项肌向伤侧翻开。识别横窦位置，在横窦上作骨瓣，在横窦下咬成骨窗，尽量显露全部血肿〔图6-8(3)〕。

用吸引器及剥离子分别清除横窦上、下血肿〔图6-8(4)〕，并注意出血来源。骑跨性血肿往往是横窦小裂伤或进入横窦的乳突导静脉撕裂所致，可取一小片枕肌塞入横窦出血处〔图6-8(5)〕，止血妥善后，用丝线把该处横窦上、下的硬脑膜缝合悬吊于骨膜上，以防肌片滑脱。硬脑膜彻底止血。

缝合项肌〔图6-8(6)〕，置引流管，缝合皮下组织及皮肤〔图6-8(7)〕。

清除幕上硬膜外血肿时，必须显露全部血肿，便于硬脑膜止血，但清除颅后窝硬膜外血肿时，按常规咬除枕骨鳞部即可显露血肿主体，其边缘部分潜行清除即可。

严密观察有无血肿复发，除彻底止血外，充分引流是防止复发的重要手段，如有复发征象，应及时做CT扫描。

三、急性硬膜下血肿清除术

1.急性硬膜下血肿量超过30m l、颞部血肿超过20m l，最大厚度超过1.0cm，或中线移位超过0.5cm的患者，需立刻采用手术清除血肿。

2.急性硬膜下血肿量小于30ml、颞部血肿不超过20m l、最大厚度小于1.0cm，中线移位小于0.5cm，GCS评分小于9分的急性硬膜下血肿患者，可先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降超过2分，应该立刻采用外科手术治疗。

3.对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分小于8分的中性颅脑床上合并颅内出血的患者都应行颅内压监测。

同急性硬膜外血肿清除术。

全麻，气管内插管。

硬膜下血肿出血来源有两个：一是脑挫裂伤组织内的血管出血；二是外伤时把皮层进入静脉窦的静脉撕破出血。硬膜下血肿多见于大脑半球，约10%～20%为双侧性，合并硬膜外血肿或脑内血肿的机会也较多。手术不但要求清除血肿(包括血液及凝血块)，也要彻底清除坏死的脑组织(尤其是对冲性损伤的脑组织，参看第四节，对冲性脑损伤手术〔图4-12〕，妥善止血)。

手术切口应根据上述要求，按血肿部位设计，切口一般应较大，如属对冲性挫伤，切口要大到足以探查额、颞极，否则将无法进行止血，并易遗漏可能存在的脑内血肿。

硬膜下血肿可占一侧大脑半球的大部分，如系对冲性损伤，则以额、颞极血肿较多，此时都伴有严重的颅内高压，故钻第1个孔发现血肿后，即应切开硬脑膜，放出压力性积血，解除部分脑受压，然后进一步开颅处理。但如放出大量积血后仍有严重颅内高压，应考虑有多发性血肿的可能，需在他处钻孔确定后，方可把硬脑膜的切口扩大，以免出现急性脑膨出。

血肿内除液化血液外，必然部分是凝血块，单纯导尿管冲洗对黏附紧密的血块不能冲出，也不能达到止血目的，应在开颅或扩大骨窗后直视下彻底清除并止血。若脑挫裂伤较轻，术后脑组织应塌陷；如仍有明显脑肿胀甚至出现急性脑膨出时，应主要考虑有遗漏血肿，或有大块坏死软化的脑组织未予清除，需进一步探查。在探查中确未找出其他原因后，方可在脱水药物辅助下关颅。

急性硬膜下血肿常合并严重脑挫、裂伤，有时这种严重的脑挫、裂伤对生命的威胁比小的血肿还大。即使血肿清除后，严重脑挫裂伤引起的脑肿胀、脑水肿也可导致脑疝或脑干功能衰竭而死亡。所以，为了挽救患者的生命，该类患者需行去骨片减压术，以缓解因脑水肿而导致的颅内高压。

去骨片减压后，硬脑膜要广泛剪开，硬脑膜缺损部分用骨膜、筋膜或人造硬膜修复，以期达到减压效果。此时，帽状腱膜要严密缝合，否则颅内高压时切口易裂开。硬脑膜下、外各置导管引流。

这种较广泛的脑损伤出血常不止一处，止血必须耐心、细致，并注意切勿遗漏他处血肿，如对侧硬膜下血肿及其他部位多发性血肿。

1.术中有急性脑膨出而经探查未发现其他部位血肿，或术后观察中出现急性颅内压升高征象者，均应及时行CT扫描，以确定有无遗漏血肿或迟发性血肿。

2.伤口牢固愈合后方可拆线，可于术后7～8日间断拆线，9～10日全部拆线。

3.术后应加强脱水治疗和护理，翻身时不要压迫去骨片减压处。

四、慢性硬膜下血肿清除术

慢性硬膜下血肿的病理特点是：有包膜形成，其内为不凝的陈血或有少量凝血块，血肿范围大，椭圆形，很少为多房性，少数为半球性〔图6-9(1)〕，绝大多数位于一侧大脑半球的额颞顶区，尤以额颞区为多。用钻孔冲洗及引流多能治愈。

1.临床出现颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征。

2.CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度大于10mm、单侧血肿导致中线移位大于10mm。

3.无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度小于10mm、中线移位小于10mm患者可采取动态临床观察。

1.剃去头发，准备皮肤。

2.已有明确脑疝形成者，静脉输入20%甘露醇250ml。

局麻。已有明确脑疝形成者可考虑行气管插管全麻。

在CT或脑血管造影确定的血肿部位钻孔。如术前未做特殊检查，可先在额颞交界处钻孔探查。

钻孔证实血肿后，“十”字形切开硬脑膜及血肿外膜〔图6-9(2)〕，用吸引器吸出积血〔图6-9(3)〕，从钻孔处置入导尿管，用生理盐水反复冲洗并引流，直至冲洗液基本变清为止〔图6-9(4)〕。如血肿较大，单孔冲洗不够充分，亦可于血肿后界(或对缘)钻一对口，同样以吸引器吸出积血后再用生理盐水作对口冲洗。如凝血块清洗不彻底，可用咬骨钳扩大骨孔，以利彻底清除血肿及充分引流。

缝合高位的钻孔切口，在血肿腔内放入一端开侧孔的导尿管，自低位钻孔切口引出，并固定于头皮缝线上。头皮两层缝合。将导尿管与闭式引流瓶连接〔图6-9(5)〕。

1.操作应轻柔，避免造成新的出血灶，引起血肿复发。

2.除液性血肿外，凝血块必须彻底清除。

3.引流口必须在血肿低位，术后引流方可充分。

1.术后平卧，避免用高渗脱水剂，使血肿腔自然闭合。

2.如有颅内高压现象，应及时复查CT或脑血管造影，找出原因，不可盲目使用高渗脱水剂。

本法血肿引流间隔时间较长，有利于脑复位及消灭血肿死腔。且仅锥颅不钻孔，术后无伤口，患者负担极轻，且因术后无引流管，无继发感染及低颅压之虞。

1.高龄患者，尤其双侧硬膜下血肿，有明显脑萎缩或病程较长，估计一次性冲洗引流术后血肿腔不易消灭者。

2.临床有脑疝表现者，亦可作为术前抢救与准备步骤。

剃去头发。

局麻。

1.根据脑血管造影或CT扫描确定血肿最厚层面，用“有槽手锥”锥颅，有阻力减低或落空感提示颅骨已被锥通即停钻，用外露钝头针芯的脑针由“有槽手锥”的沟槽内慢慢插入，遇有弹性感时即为硬膜，应即退出针芯，用穿刺针斜面刺破硬膜进入血肿腔，即可见陈旧血液外流，此时任其自然引流，不用负压吸引，可用无菌生理盐水冲洗，但必须等量置换，直至不再自然流出为止。拔出脑针，不置引流。锥孔缝合一针或不缝合均可。包扎伤口。

2.约3～7日后症状不再继续好转时，行第2次穿刺排液，也可根据CT复查结果于血肿最显著部位另选穿刺点，方法同前。一般穿刺3～4次即可治愈。

1.在用脑针穿刺时，如有弹性感觉，提示为硬膜；如抵到骨质样硬度，则说明内板尚未钻透。如超过“手锥”深度无硬膜阻力感，说明进入颅内硬膜以下。

2.脑针刺入血肿腔应刺破具有弹性感之硬膜为准，不可过深，防止脑损伤，引起血肿加重。

严密观察症状改善情况，决定下次穿刺时间。如有症状恶化，应及时复查CT。

1.慢性硬膜下血肿经反复冲洗引流效果不佳者。

2.钻孔或锥孔引流术后有难以制止的活动性出血者。

3.血肿壁钙化、骨化、机化无法行其他简易手术者。

局麻或全麻。

同开颅术。

侧卧位，患侧在上。按CT扫描或脑血管造影确定的血肿范围作马蹄形切口〔图6-10(1)〕。

将头皮颅骨瓣翻向颞侧，切开硬膜即可见一囊状肿物，其壁易与硬脑膜分离，但易被撕碎。

一般情况下把血肿外壁连同硬膜切开，吸出囊内的紫红色血液或软化的血块后，把黏附于硬膜侧的外壁刮去。黏附于脑皮层上的血肿内壁可用剥离子或棉球轻轻分离，一般不难剔出〔图6-10(2)〕。与上矢状窦相连处不要勉强剥离，可任其部分残留，不致影响幼儿大脑发育。剥离内壁时，如皮层出血较多或粘连紧密，也可作内壁的星形减张切开，以解除大脑皮层膜状包裏。

将硬膜连续紧密缝合，置回骨片，硬脑膜内、外置引流管。头皮两层缝合。

1.慢性血肿壁已有机化、钙化或骨化时，必须耐心地把粘连的两层包膜完整剔出〔图6-10(3)〕，否则婴儿大脑发育将受限制，而且以后发生癫痫的可能性较大。

2.双侧血肿处理　如双侧血肿都不很大，患者术前、术中情况均佳时，可同时作双侧开颅手术；如一侧血肿较大、对侧较小，宜作较大的一侧，将对侧留待二期处理；如两侧血肿都较大又不能同时开颅时，可先作一侧，同时作对侧穿刺抽血减压，过7～10日后再作对侧开颅手术。

3.由于手术损伤广泛，易致休克，需注意防治。

1.继续观察全身情况，有无休克发生，并作必要的处理。

2.严密观察有无血肿复发、感染等。

五、脑内血肿清除术

外伤性脑内血肿多由对冲性脑挫裂伤出血所致，往往合并急性硬膜下血肿；另一原因是凹陷骨折刺伤脑组织引起。外伤性脑内血肿与脑挫裂伤部位常常一致或在其附近。手术时，常在清除硬膜下血肿及坏死或软化的脑组织后脑内血肿即随之而出，或使脑组织膨出。浅部血肿约占脑内血肿的80%，深部血肿是外伤时脑组织因剧烈振动而移位，造成深部脑血管破裂、出血形成的血肿。如患者原有动脉硬化，脑内小毛细血管瘤等病变或其他全身性因素时，轻微损伤即可致脑内出血。此类血肿亦可迁延发展呈慢性过程，甚至酷似脑瘤，常需作脑血管造影、CT扫描或手术时穿刺探查才能发现。

1.对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的患者，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗。

2.额颞顶叶挫裂伤体积超过20ml，中线移位超过5mm，伴基底池受压，应该立刻行外科手术治疗。

3.急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)患者无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未出现明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。

4.颅后窝血肿超过10ml、CT扫描有占位效应(第四脑室变形、基底池受压等)，应该立刻进行外科手术治疗。

同急性硬膜外血肿清除术。

全麻。

以头皮颅骨瓣开颅清除较佳。

按照脑血管造影或CT扫描确定的部位，在脑表面血肿最表浅处，避开脑重要功能区，用脑针穿刺证明有陈旧血及坏死、软化脑组织，辨清穿刺方向及深度后拔针，在非重要功能区电凝后切开皮质约3cm，用脑压板分离，用吸引器边吸边深入，经过软化区即入血肿内。吸除血肿及坏死、软化脑组织，避免吸引正常脑组织而造成新的出血创面。如有出血来源，可用双极电凝或银夹止血。

合并脑挫裂伤的硬膜下血肿清除术后或对冲性脑挫裂伤开颅探查术中，仔细探查脑挫裂伤部位，在清除挫裂或出血、软化的脑组织后，在其下方或其周围即可跟踪发现脑内血肿。如脑挫裂伤不重，脑表面有不大的发紫区，如系非功能区，可用脑针穿刺，或电灼后切开皮层探查，即可发现脑内血肿。

慢性血肿可有一反应性胶质层，似脑室壁，切开吸引后血块部分可自行排出，部分须缓慢吸出。如有血块黏附于血肿壁上不易吸出时，应剔出作病理检查，以除外肿瘤、血管瘤等病变。清除大的血肿时，应尽量使血肿腔呈喇叭口样向外开放，以防止术后血肿腔内积液，必要时可在腔内放置胶皮导管引流。

同急性硬膜下血肿清除术。

1.脑内血肿居浅部者约占80%，主要合并脑挫裂伤，而大多数脑挫裂伤位于额、颞叶，尤其应注意额极、颞极及额叶底面脑挫裂伤。因此，仔细探查这些部位的脑挫裂伤是发现急性外伤性脑内血肿的关键性步骤。如不仔细探查，常易遗漏脑内血肿。

2.术中发现脑肿胀而可疑脑深部血肿时，可用脑针探刺，但注意避开重要脑功能区，并且不可反复或盲目穿刺，以免加重术后脑水肿或造成新的出血。

1.对术中不可解释的脑肿胀而探查阴性时，或术后颅压急剧增高时，应及时复查CT或脑血管造影，以期发现不同部位的多发性血肿或迟发性脑内血肿。

2.加强脑水肿治疗。