第二节　小脑半球良性肿瘤切除术

多见于小脑网织细胞瘤。

患者坐位或侧卧位(患侧小脑在上)。作颅后窝中线切口，分开双侧项肌及枕肌，钻颅后咬去双侧枕骨鳞部，并咬去寰椎后弓约1.5cm。切开硬脑膜前，先在小脑延髓池部位作一小口放出脑脊液，如不成功，可作右枕角脑室穿刺后，放入细导尿管或塑料管，引流脑脊液，以降低颅内压力。Y形切开硬脑膜，结扎枕窦后向上翻起，向下剪开延髓外的硬脑膜及高位硬脊膜，显露双侧小脑扁桃体(可能已疝至颈₁或颈₂水平)，以利脑疝复位及解除脑疝压迫〔图7-2(1)〕。

探查方法和大脑半球肿瘤探查大致相同。肿瘤侧小脑半球的脑回比健侧明显变宽而扁平，整个小脑比健侧外突而硬(在作脑室引流后，正常小脑变软，张力很小)，患侧常出现小脑扁桃体疝；如出现双侧疝时则肿瘤侧较对侧明显。

相当一部分小脑良性肿瘤系囊性者(如部分星形细胞瘤，血管网状内皮细胞瘤)，或部分囊性变者，可用脑针放出其中部分囊液(不易全放出)，以便分离患侧小脑病变〔图7-2(2)〕。

小脑皮层表面的血运主要由小脑后下动脉分支供应，可在蚓部和扁桃体之间找到，应先予结扎，然后用电刀切开皮层。如肿瘤已侵及小脑皮层，则作病变区皮层及肿物切除。如皮层尚无病变，可电凝后作一皮层横切口，用脑压板及吸引器分入，先找到肿瘤边缘，然后分离并切除肿瘤。小脑良性肿瘤有包膜，又多有囊性变，故边缘易于找到，可沿边缘分离肿瘤〔图7-2(3)〕。囊性肿瘤的瘤结节有两种情况，一种是瘤在囊肿内，另一种是囊肿在瘤内。前者只要切除瘤结节即可〔图7-2(4)〕，后者则应将整个肿瘤连同囊肿一起切除。切断肿瘤蒂部时应小心止血，因该处常有一团供应血管，有时可致大出血。必要时瘤蒂可先用银夹钳闭，或用丝线结扎，然后切断。如系实质性肿瘤，应尽量找到肿瘤包膜或边缘，再分离肿瘤及结扎肿瘤四周血管，然后完整取出。肿瘤巨大，位置深在或完整切除时有损伤周围组织可能者，则应分块切除。脑疝如不严重，可不必处理。肿瘤切除后即能自行复位。如已有粘连，可予轻轻分离。如已有脑组织坏死、软化，可以吸除，止血满意后关颅。

图7-2　小脑半球良性肿瘤切除术

如肿瘤切除彻底，脑水肿不严重，小脑扁桃体疝较轻，止血又较满意，则最好缝合硬脑膜，这样术后恢复多较平稳，小脑功能亦较好；但也可部分缝合或不缝合。

枕肌及颈部肌肉缝合应十分严密。颈部肌肉，特别是枕外隆凸附近的肌肉，应分2～3层缝合，否则易引起脑脊液漏，导致后果严重的颅内感染。皮下组织及皮肤也应严密缝合。

小脑半球肿瘤有时可在腹侧或上蚓部等处，寻找比较困难，即使已找到囊腔，肿瘤结节也可在不同位置，故必须小心探查方可避免遗漏〔图7-3〕。

脑室引流的导尿管(或塑料管)可暂时保留，但不必引流。如患者情况良好，于2～3日后拔除并严密缝合引流切口；如患者情况恶化，可随时作脑室引流以应急，再进一步找出原因及时处理。术后一旦发生脑脊液漏，应立刻送手术室加针缝合，并注意是否已有感染。

图7-3　囊肿内肿瘤结节的大小和部位