第五节　听神经(鞘)瘤切除术

听神经(鞘)瘤是桥小脑角最常见的良性肿瘤，多自听神经的前庭部分长出，生长缓慢，除压迫附近脑神经和小脑外，还可使脑干移位、大脑导水管受压及形成小脑扁桃体下疝。手术后并发症及劳动力保存与肿瘤的大小关系密切。肿瘤越大，手术死亡率越高，劳动力保存越差。

听神经(鞘)瘤对放疗和化疗均不敏感，所以早期确诊和早期手术是提高治愈率、保存劳动力的根本途径。由于听神经(鞘)瘤贴近脑桥，部位比较深在，和基底动脉的分支又有密切关系，必须熟悉解剖和细致认真地操作，才能提高治愈率。显微外科手术技术的应用在很大程度上提高了听神经(鞘)瘤的手术切除率。

听神经(鞘)瘤位置比较恒定，多位于桥小脑角，即在小脑幕下、岩骨之后，外侧为颅骨，内侧是小脑、脑桥和延髓，下接颅底。肿瘤常把小脑和脑桥压向对侧，造成局部凹陷。肿物也可突入脑实质内，甚至向脑桥腹侧或小脑幕孔上方生长。由于肿瘤压迫，可使听、面神经变成扁带状，匍匐于肿瘤上，并被拉长约4～5cm，其中段也可被肿瘤组织包裹。肿瘤向下生长可使第9～12脑神经被压扁和拉长。肿瘤表面盖有蛛网膜，因脑脊液存留而形成囊肿。瘤体呈结节状，淡红或灰红色；包膜薄，瘤组织软而脆，易于用刮匙挖出。肿瘤中央可因退行性变而形成囊性变或脂肪性变。约80%的肿瘤患者伴有同侧内听道扩大或破坏。

供应听神经瘤的动脉可以从小脑前下动脉(即小脑中动脉)主干分支，也可以从基底动脉分出，在肿瘤腹侧分出多个小支进入瘤内；此外，小脑前上动脉和小脑后下动脉也常有分支供应肿瘤。静脉则主要经肿瘤前上方进入岩上窦的岩静脉〔图7-55〕。

临床表现为桥小脑角综合征，CT扫描、脑血管造影或脑室造影确定诊断者。

像所有颅后窝开颅一样，麻醉要求比大脑半球手术的要求高。因为手术部位靠近脑干，术中易发生呼吸循环紊乱及呕吐、呛咳等，故必须做好呼吸循环功能监测，并适当应用肌肉松弛剂。处理靠近肿瘤部位时应保留自主呼吸，应采用气管内麻醉。

由于肿瘤所在部位深，且贴近脑干，所以，需要据肿瘤和患者两方面情况，在术中具体选用囊内部分切除或全切除。一般应力争全切除，以达到根治目的。只有遇到下列情况才考虑作囊内部分切除：①年龄超过65岁，体弱，一般情况很差，有明显动脉硬化、高血压或肝、肾疾病；②已失明的患者，全切除后可能有小脑共济失调，增加生活自理的困难；③肿瘤与脑干粘连严重，术中意外出血或出现明显呼吸、循环紊乱等脑干功能障碍。

有些患者一次手术不能做到全切除，可于2～3周后从原切口进入作二期切除。如残余肿瘤主要突出于小脑幕孔的上方，再次手术时，可作颞枕叶切口，从小脑幕上进入(常同时切开小脑幕)，以便切除残余部分。第一次手术时，部分肿瘤供应血管被结扎后，残余瘤组织常有退行性变，故再次手术时出血往往不多，而且经过第一次手术2～3周后，被部分切除后的瘤组织可逐渐推向浅部，使二期手术比较容易。

以侧卧位(患侧在上)和坐位较好。俯卧位时，病灶由于重力关系可向深部下坠，显露较为困难。

一般用枕下单侧显露途径的U形切口〔图7-56(1)〕。切口外侧部分自上项线上2cm处起，沿乳突后缘向下，至相当于同侧下颌角平面为止；切口的横行部分斜向内下，至枕外隆凸下2cm。此切口显露好，简便，出血少，对软组织损伤不大。如患者有小脑扁桃体疝，可把切口的横行部分顺中线纵行向下延长，达颈椎3～4棘突，以便同时作颅后窝广泛减压。如术中发现较多的肿物突入小脑幕上时，还可补加一枕部头皮颅骨瓣，翻向外侧，使成为幕上、下联合切口。

切开头皮后，把皮瓣略向下分开0.5cm，然后切断并剥离附着于枕骨处的项肌，此时可能切断枕动脉，应注意止血。用颅后窝自动拉钩扩大切口，于枕骨鳞部钻孔，咬大骨窗，要求上方抵横突，外侧抵乙状窦。如不慎咬破乳突小房，可用骨蜡填塞。向内不必到中线，向下亦不必咬开枕骨大孔后缘。骨窗一般只需直径4～5cm即可。如颅内压力高，切开硬脑膜时先打开小脑延髓池蛛网膜放出脑脊液，待压力降低后，作两个三角形硬脑膜瓣，使其基部分别朝向横窦和乙状窦，把外侧硬脑膜瓣缝吊于切口外侧的软组织上，以便更好地显露桥小脑角。

寻找肿瘤前，应降低颅内压。在开颅同时即可用20%甘露醇静脉滴注。切开脑膜后，扩大桥池和小脑延髓池的蛛网膜切口，放出大量脑脊液，一般可得到较满意的显露。若经减压处理后颅内压仍高，且侧脑室扩张者，可作脑室枕角穿刺，放入导管引流脑室液。如经上述减压处理后颅内压仍很高，小脑组织肿胀明显，或肿瘤大而深，且突入小脑半球，无法显露，或肿瘤向脑干腹侧甚至向对侧生长，这时可切除外侧1/3小脑，有助于显露肿瘤。但小脑部分切除会增加手术损伤外，还会因切开小脑表面蛛网膜，术中易使小脑挫伤，增加术后反应。自从用强力脱水剂及显微手术技术后，以上情况已较少见，一般不需要切除小脑。

听神经瘤外常有蛛网膜囊肿形成，戳破引流并清理蛛网膜囊肿后方可见到肿瘤的下极〔图7-56(1)〕。切勿将囊肿误以为病灶，不继续探查而遗漏肿瘤。只有找到正常的内听道及第7、8脑神经后，方可否定听神经瘤。

大多数情况下，肿瘤先做囊内切除，如病灶及患者情况许可，再把包膜全切除；如情况不许可，则适可而止。在少数情况下，肿瘤体积小，也可在囊外剥离，一次性完整切除。

分离肿瘤表面的蛛网膜或囊肿后，穿刺肿瘤。如有囊性变，可抽出囊液以利显露，然后处理显露出的肿瘤表面的血管，再从下级开始分出肿瘤边界，第9～11脑神经即在其下方，应暂时用脑棉覆盖保护。选肿瘤包膜无血管处电灼或用银夹后切开〔图7-56(2)〕。用活组织钳或刮匙或吸引器在肿瘤包膜内分块取出瘤组织〔图7-56(3)〕。先取外侧部分，再取上、下部分，最后取内侧部分。在内侧壁操作应轻巧，以防伤及脑干或供应脑桥的血管。包膜内切除有时难以确定瘤组织已取出多少，除参考CT扫描、造影片和术中检查的大小外，还要求术中见到瘤壁已经变薄，可以塌下并闭合瘤腔，否则即失去包膜内切除的意义。从包膜内取瘤组织时出血较多，但一般多是渗血，可用双极电凝烧灼止血。在开始取肿瘤时，如出血过多，也可采取降压措施(如用硝普钠)，使血压收缩压降至8.0～9.33kPa(60～70mmHg)。但关颅前必须确定止血妥善，而且应待血压回升至正常和不再出血为止。

分离肿瘤包膜应在4～6倍手术显微镜下进行。为了保留面神经，还必须从手术开始即注意辨清肿瘤表面与蛛网膜的关系并保留其完整。因面神经、耳蜗神经位于肿瘤包膜及表面蛛网膜之间的夹层中，如在蛛网膜外(即夹层外)分离，不仅不易寻找，而且在分离蛛网膜时所用的力量常导致面神经断裂。为此，在肿瘤一开始显露时，就应将蛛网膜显露好，并且一直注意其夹层界面，所有分离面、听神经的操作必须在此界面进行。

瘤壁止血时，必须确定进入肿瘤的血管是否还向脑干供血。因此，手术时应尽可能保留所有血管，如果必须切断，切断部位只限于进入并紧邻瘤组织处。

将包膜内瘤组织取尽后，首先应分离瘤壁的下级，完全分离出第9～11脑神经后，在其附近即可找到一条可以进入肿瘤的动脉分支，予以银夹止血(近心端两个、远心端一个银夹)或双极电凝止血〔图7-56(4)〕，然后剪断。此时可寻找面神经，它通常在肿瘤的腹侧向前，由内耳道前内缘进入内耳道，并被肿瘤压迫变形呈带状，也可被包裹在肿瘤中。此时可用微型电钻磨开内听道后缘，显露出伸向内听道口内的肿瘤及面、听神经束，自内听道口分离出及剥离肿瘤，并找出面、听神经，沿此向外分离出面、听神经及剥离肿瘤外侧壁。假如确定不了面神经，可用电针治疗机测定，效果也较好。分离出面神经后，以脑棉片保护，避免损伤。然后，开始分离肿瘤上极，剪开环池，结扎及切断岩静脉〔图7-56(5)〕。探查肿瘤与小脑幕孔的关系，有无突向幕上生长，此处的肿瘤与三叉神经节、脑干、大脑后动脉、小脑前上动脉、展神经等都无牢固的粘连，轻轻分离后，与脑干的解剖关系即较清晰。解剖操作应严格限在肿瘤与脑干的界面。此时，可在面神经三角区寻找面神经的脑干始端。待上极分离完毕后，可逐步向下分离肿瘤的内侧包膜〔图7-56(6)〕，切断由脑干供应肿瘤的血管及内听动脉并继续保护面神经。在分离内侧瘤壁时，只能用脑压板牵引肿瘤向外、下方，以免压迫脑干；并且只能用小剥离子及双极电凝在直视下分离，不能用吸引器或手指分离〔图7-56(7)〕。只要神经鞘膜完整，50%以上的患者面神经功能可在半年至一年内恢复。如发现面神经断裂，可用11-0无创尼龙线缝合两针，面神经功能仍有恢复的可能。关颅时应压迫颈静脉，证实无出血后，瘤腔内放入生理盐水，严密缝合硬脑膜及头皮切口，不放引流管。

如肿瘤较小或囊性变比较明显，抽液后体积已变小，可直接在手术显微镜下作包膜外分离，完整切除。这样可以减少出血，解剖关系清楚，更易保护面、听神经〔图 7-56(8)〕。

1.分离肿瘤内侧壁时，只应切断供应肿瘤的血管分支，不应切断其干支而影响脑干供血。

2.力争保留面、听神经，正确运用显微镜手术器械，如手术显微镜、双极电凝等；其次是注意解剖关系。面神经、耳蜗神经位于肿瘤包膜与其表面蛛网膜之间，如过早地广泛破坏蛛网膜而不注意保留完整性，或只在蛛网膜外分离，易损伤该神经。

3.力争肿瘤全切除，使脑干充分复位，减少术中、术后出血及解除颅内高压。应耐心地作肿瘤包膜内切除，使包膜壁塌陷，便于肿瘤包膜与蛛网膜分离，从而做到全切除。

4.注意保留三叉、舌咽、迷走神经的完整性，否则术后易发生角膜溃疡、吞咽困难等功能障碍。

5.术中出血时，应及时输血、输液，防止发生休克。术终彻底止血后方可关颅。

1.严密观察术后颅内血肿的发生，如有可疑，及时行CT扫描及手术清除血肿。

2.颅后窝术后的处理和观察应比幕上手术后更认真细致，因其易发生脑干功能障碍，脑水肿或枕骨大孔疝。桥小脑角手术后易有暂时性吞咽困难、咳嗽反射消失等，可因进食反呛而致肺炎，必要时可鼻饲数天，如有指征，应及时行气管切开。

3.如有角膜炎、角膜溃疡时，应将病眼眼睑暂时缝合以挽救视力。

4.如面神经确实已在术中切断且未作颅内吻合，可于听神经瘤术后3个月作神经吻合术。如术中面神经形态未破坏，则应观察1年，无恢复征象时方可考虑作面神经吻合。面神经吻合术主要是将其附近的运动神经如副、舌下或膈神经〔图7-57〕的近端与面神经远端吻合〔图7-58〕，使其他运动神经纤维长入面神经鞘膜而恢复功能。如这种神经吻合术不成功，可做伤侧面肌整形手术以改善颜面外观。

切除肿瘤过程中，如发现肿瘤周围已超出原设计脑叶切除范围，应按肿瘤大块切除术进行。

脑叶切除的术后处理与一般开颅术相同。此外，大块脑组织切除易产生各种精神症状，其中以额叶和颞叶切除更明显，可用镇静剂，抗癫痫药物治疗，并进行心理治疗，大部分症状可逐渐改善或消失。