第六节　其他颅内肿瘤切除术

一、脑室肿瘤切除术

常规准备，做好手术预案。

全麻。

如为侧脑室前角肿瘤，以前额皮骨瓣入路为好。三角部和颞角部的肿瘤以高位或者低位顶颞皮骨瓣为宜。

先用脑针探查脑室及肿瘤的位置，然后切开皮质。电凝皮质血管后切开皮质，吸引器钝性分开白质达脑室壁。电凝止血并切开室管膜。

若肿瘤较小且活动度较好，可用取瘤钳向外上方提拉肿瘤以显露基底部血管，并电凝切断，完全游离肿瘤后完整切除。若肿瘤较大，活动度较差者，应先行包膜内或囊内分块切除。

妥善止血，注意止血后尽量去除脑室内吸收性明胶海绵。生理盐水反复冲洗凝血块及血液。脑室内置硅胶引流管，力争缝合硬脑膜，复位骨瓣，缝合头皮。

1.皮质切口尽量避开皮质的功能区。

2.勿损伤脑室内侧壁上的丘纹静脉。

3.对于术中见到的脉络丛最好予以电凝，减少脑脊液的分泌。

4.切除囊肿性的包块时，用脑棉保护好四周，防止囊液漏入脑室内。

5.重建脑脊液循环通路。

除常规处理外，术后给予脑室外引流3～5天。大脑半球皮质损伤者，术后预防性应用抗癫痫药物3～6个月。

第三脑室肿瘤指起源于第三脑室内部结构的肿瘤，或起源于第三脑室邻近结构的肿瘤，而其瘤体大部分突入第三脑室内者。手术入路依据肿瘤所处部位的不同而加以选择。主要入路有：经额叶皮质入路、经胼胝体前部入路、经侧脑室脉络丛下入路、经枕叶下入路、经幕下小脑上入路、经侧脑室三角区入路和经胼胝体后部入路等。

下面以枕部经小脑幕入路为例加以叙述。

常规。

全麻。

多于右侧开颅。头皮切口起于枕外隆凸，先在中线左侧向上7～8cm，后横向右达7cm，转向下终于乳突。

取6个颅骨钻孔，4个在右侧，2个在左侧。各孔间锯开，其中跨矢状窦处可用咬骨钳咬断骨桥。

三角形剪开硬脑膜，蛇形牵开器牵开枕叶脑组织。注意保护滑车神经。

注意保护瘤体周围的重要静脉。

用取瘤钳先行囊内或肿瘤内切除，沿瘤体表面游离并电凝止血。

彻底止血，小脑幕缝合数针以防止枕叶下疝。严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，皮肤缝合。

1.牵开枕叶时宜动作轻柔，避免损伤视觉皮质。

2.注意保护大脑大静脉及其主要分支。

参照侧脑室肿瘤切除术。

除常规准备外，若颅内压特别高者，术前应作侧脑室持续引流，以缓解颅内压。

全麻

1.手术切口　多采用颅后窝中线直切口。

2.开颅　步骤见“小脑半球良性肿瘤切除术”。

3.切开硬脑膜后显露瘤体，探明瘤体周围邻属关系，找出供血动脉，并在肿瘤与菱形窝之间垫以棉片以保护脑干。

4.切除肿瘤　肿瘤表面血管一一电凝切断。用丝线贯穿缝合瘤体，将肿瘤向后牵起。将两侧深面的供血动脉电凝切断，再由肿瘤的顶部侧面前方游离，最后由肿瘤基底部切断，最后摘除肿瘤。生理盐水冲净第四脑室内积血。

5.小脑延髓池放置引流管行闭式引流。

6.关闭伤口，扩大修补缝合硬脑膜，逐层缝合肌层、皮下组织和皮肤。

见小脑半球良性肿瘤切除术。

二、颅内脊索瘤切除术

常规准备。

全麻。

可采用经颞骨入路切除术。皮瓣可从颞部开始做问号形切口，向耳后和乳突延伸，再在胸锁乳突肌前与下颌骨之间下延。在皮下分离，切断外耳道，将耳廓和皮瓣翻向前方。

水平切开乳突基底部骨膜，切口以上的骨膜和颞肌后部游离翻开备用。分离骨膜及胸锁乳突肌，注意保留副神经。切断二腹肌后腹。分离出颈内、外动脉，颈内静脉和第9～12脑神经。

做乳突后和颞部小骨窗，切除乳突。

切除骨性外耳道的皮肤、骨膜和听骨链，磨开面神经管。切断内听道的耳蜗和前庭神经。用肌块堵住耳咽管开口。切除茎突。磨除鼓骨、骨性外耳道、耳蜗和斜坡。

到达斜坡后即可切除硬膜外肿瘤。

缝合硬膜，转移颞肌后部与胸锁乳突肌缝合。取腹壁脂肪填塞空腔，缝合切口。

注意硬脑膜的修补和开放气房的封闭。

参照听神经(鞘)瘤切除术。

三、颅内转移肿瘤切除术

以肺癌、胃肠道癌和乳腺癌最常见。好发于脑实质内灰白质交界区，以额叶最多见，顶叶次之，枕叶、颞叶较少，偶见于脑室及垂体等部位。

对于单发转移瘤，如果原发灶已切除，患者一般条件好，可考虑手术治疗。手术切口、入路及手术步骤依转移瘤所在部位不同而选取，详细可参照相关章节各部位肿瘤的手术切除。对于颅内多发转移瘤一般不宜手术治疗。但对于个别由于转移瘤引起的药物不能缓解的颅内高压症状者，可考虑手术切除占位较大的瘤结节。

四、血管网状细胞瘤切除术

血管网状细胞瘤为良性肿瘤，起源于胚叶细胞的胚胎残余组织，为颅内真性血管性的肿瘤，多发生于小脑。

手术入路和手术方法依其发生部位不同而选择各异，详细可参照相关章节的叙述。手术全切可以治愈此病。需要注意的是，囊性血管网状细胞瘤和实性血管网状细胞瘤的手术方法不同。囊性者只切除小的肿瘤结节，不需要切除囊壁；而实性者则需切除整个瘤体。囊性肿瘤在切开囊壁、吸出囊液后，沿囊壁仔细寻找结节并予以切除，一旦遗漏可引起复发。对于实性肿瘤，因术中可能出血较多，可在术前行供血动脉栓塞术，以减少肿瘤血供。实性肿瘤切忌行穿刺或肿瘤活检，以免发生难以控制的大出血。

五、颅内胆脂瘤切除术

胆脂瘤又称上皮样囊肿或珍珠瘤，较多见于小脑脑桥角。

常规。

全麻。

1.切口及开颅　见“听神经(鞘)瘤切除术”。

2.显露及切开肿瘤　切开硬脑膜，由一侧小脑半球上方及小脑脑桥角外侧部探查肿瘤。肿瘤包膜呈灰白色，表面光滑，血管少。打开囊肿表面蛛网膜，在囊肿最隆起处电凝切开包膜，用刮匙将囊内银屑状内容物彻底清除，少量生理盐水小心冲洗。小心剥离包膜，并予以彻底切除。

3.如果囊壁与脑干或椎动脉等重要结构紧密粘连，切勿强行切除。可以弱电流将残余囊壁组织破坏。

4.生理盐水冲洗术野，瘤床内置引流管做闭式引流，缝合硬脑膜，逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。

1.仔细操作，避免损伤脑干、椎动脉及脑神经的重要结构。

2.术中防止囊液漏入蛛网膜下腔。

见听神经(鞘)瘤切除术。

(廉治刚　董斌　赵永顺)