第三节　高血压脑出血手术

高血压脑出血是常见的脑血管疾病，为世界人口死亡的第二位或首位，也是高血压病患者死亡的首要原因。

高血压脑出血的内科治疗死亡率为40%～50%，疗效不满意，且难以继续取得进展。由于CT的问世及显微外科、立体定向等外科技术的发展，高血压脑出血手术治疗正在不断取得进展。

一、开颅血肿清除术

分为成形骨瓣开颅和颞肌下减压切除骨窗开颅两种方法，为常规开颅术式〔图10-8〕。

根据术前意识状态和主要体征分为5级。

1级：神志基本清楚，嗜睡，可采用非手术治疗，继续观察；

2级：神志蒙胧或嗜睡，瞳孔等大，不同程度失语及偏瘫，可先行非手术治疗，如症状进展、恶化则手术；

3级：浅昏迷，瞳孔等大或轻度不等大，肢体不完全或完全瘫痪，行手术治疗；

4级：中度昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，急症手术，辅以内减压或内外减压；

5级：深昏迷，患侧或双侧瞳孔散大，去脑强直，濒死状态，应放弃手术。

①壳核出血：是外科手术治疗的主要对象，按多田提出的血肿量计算公式〔T=L(长轴)×S(短轴)×Slice(层面厚度)〕，血肿大于50ml者积极手术，30～50ml者可以选择手术，30ml以内者非手术治疗；②丘脑出血：以非手术治疗为主，手术选择要十分慎重。出血量在20m l以上，且破入脑室形成梗阻，病情进展者，可选择手术治疗；③脑叶出血：超过50m l，或血肿累及或压迫功能区者予以手术，该类型患者手术效果较好，往往可恢复工作；④小脑出血：为手术的绝对适应证，出血量在10m l左右即应手术；⑤脑桥出血：采用非手术治疗；⑥血肿破入脑室且引起梗阻者应积极手术治疗。

年龄不是手术绝对禁忌证，血压收缩压在26.7kPa(200mmHg)以下，稍有或无并发症，重要脏器无严重疾患者，可为手术选择对象，应灵活掌握。但高龄也有手术成功者。

除上述条件外，对诊断不明、年轻患者出血部位表浅或位于非高血压脑出血常见部位、CT扫描血肿呈混乱密度，不能除外脑血管畸形者，术前应先行脑血管造影，明确诊断后再行手术。

手术时机：凡具有手术适应证者，手术越早越好，一般在24～48小时内进行手术，尽量争取超早期手术(发病后7小时内)。

除常规开颅术前准备及备血外，要围绕高血压并发症作必要的检查，如心电图、肾功能检查等。

应选择行气管插管全麻。术中麻醉要平稳，避免血压增高或颅压升高。

1.开颅　按照CT或其他检查方法定位，作相应马蹄形切口或改良翼点入路切口，作成形骨瓣，或咬除颅骨。前者显露充分，后者快速，负担较轻，术后自然形成外减压。

2.切开皮层、清除血肿　典型的基底核外侧型血肿手术，多采用颞上回或颞中回前中部入路。一般深入5cm即可达血肿腔。亦有分开外侧裂，经岛叶进入血肿者，此入路皮质损伤轻，但要避免损伤侧裂血管。清除血肿后有时可见豆纹动脉仍有活动性出血，最好在手术显微镜下止血，只夹闭出血的分支血管，以保证其主干不受损伤。深入5～7cm达血肿腔者多为基底核内侧型血肿。手术中应尽可能不要损伤血肿壁，附着在血肿壁上的少量血块不要强求清除。尤其在深部内侧型血肿更要避免盲目用电凝止血，破入脑室的血肿应清除，但应采用额中回或顶叶入路，切开皮层，清除脑室内血肿后，再通过侧脑室壁血肿穿破处清除内残余血肿，术后行脑室引流。

3.手术结束时应使血压回升至原来水平，检查止血时应彻底。根据术中颅内压力情况决定是否行内减压或去骨瓣等减压。

4.关颅与缝合　同常规开颅术。

1.脑叶血肿开颅时，应在血肿最接近皮层的部位手术。

2.脑皮层造瘘切口以能满足清除血肿为度，不可过多切开或牵拉。

为保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，控制血压，防止再出血，行抗脑水肿治疗。

二、立体定向吸引术

立体定向吸引手术为应用立体定向仪定位、钻孔、脑内穿刺置入吸管吸除脑内血肿的方法。吸除血肿的方法有用空注射器徒手吸收(只能吸除血肿液化之部分)和为能吸除血肿用阿基米德钻及CUSA等。由于本法患者负担较轻，适用于年老体衰、并发症多的高血压脑出血患者。但因为是一种立体定向手术，需要立体定位仪及CUSA或阿基米德钻等特殊设备和专门技术。

可较开颅术的适应证有一定程度放宽，基本上适用于各部位及除1级以外各期的高血压脑出血患者，尤其适用于深部基底核区及丘脑的血肿，也有用于小脑血肿，以至脑干血肿的报告。但对于皮质大型血肿要小心除外脑血管畸形所致的出血。从血肿量考虑，一般30ml以下内科保守治疗，30～100ml行吸引术，100m l以上行开颅术，丘脑以20m l、小脑以10ml为度，尚有报告为改善功能预后，用于内囊附近的小血肿亦取得好效果者。

手术时机：主张24小时至3天为宜，特别是发病24小时后CT复查血肿无进行性增大者，因为吸引术并非直观下操作，不能止血，超早期或有活动性出血者术后有再出血的危险。

先于手术室钻孔缝合后送至CT室，安装立体定位仪，按血肿中心的靶心及钻孔部位的坐标求两点直线的角度(方位角及仰角)和穿刺距离。确定这一角度后，按穿刺针通过的2个层面求两点的坐标，并确定两点连线和通过手术靶点平面的交点，若此交点的坐标和血肿靶点有差距，即为其误差。如误差大，则应在进一步修正穿刺针的角度后才可行穿刺吸引，吸除量一般为血肿测算量的60%～70%左右。术后血肿腔内置入导管，必要时再辅以尿激酶化学溶解引流治疗，通常3～4天内可全部清除血肿。

1.为减少脑组织损伤要控制负压。单纯吸除血块需9.33kPa负压，血肿液化者仅需2.67～5.33kPa负压即可吸除。

2.术中血压最好控制在正常范围，或高血压降低至原血压的20%～30%或降至年龄+12kPa以下，一般认为血压160～110mmHg就会增加再出血的发生率。

主要是观察再出血的可能。一旦发生，可再吸引或开颅清除血肿。

三、简易定向、锥颅脑内血肿碎吸术

常规开颅术式对高血压、年老体衰、并发症多的患者手术负担较重，死亡率亦高(20%～80%不等)，手术适应证较为严格。简易定向血肿碎吸术可减轻患者负担，是作者近来简化和发展了立体定向吸引治疗高血压脑出血的一种术式〔图10-9〕。

由于本术式简易，适用于年老体衰，多并发症患者，尤其适用于丘脑等深部血肿，也可用于其他类型的血肿，和开颅术比较无论在病期、血肿量、出血部位及年龄条件上均可较大地扩大手术适应证。但对已有脑疝形成或4级的患者，如需术后去骨片减压者仍以开颅血肿清除为宜。对5级患者如家属要求也可试用本法，待好转为4级或3级再酌情进一步开颅手术，如无好转则放弃手术。

剔发，可不备血。

局麻。

1.准备简易筛板定位尺、量角器式定向尺、有槽手锥及颅内血肿碎吸器。

2.按CT片O—M线上各层面血肿前后缘的厘米数，将血肿图形移植到定位尺的筛板上，然后将筛板框架放于患侧头颅的额颞部，此时筛板下缘要对准O—M线，额侧纵向对准矢状线，之后即可将筛板上的血肿图形转画到患者头皮上。血肿穿刺点一般选择血肿中心至头皮的垂直最短距离处，但如该处脑皮质有血管或重要脑中枢，则用量角器式导向尺改选穿刺点及方向，方法为：将导向尺的中直尺对准血肿中心距头皮的垂直最短距离线，并缩回与此线相同的厘米数，此时血肿中心即落在导向尺的弧尺的圆心上，在此弧尺上的任一点及方向均可刺中血肿中心。

3.穿刺点头皮常规消毒，局麻，用有槽手锥锥颅，如有阻力减低或落空感即停钻。先用针芯圆钝的脑针在手锥槽沟中按CT深度试穿，证实刺入血肿后再经槽沟置入或导入碎吸器管至同样深度之后，退出管芯，安装螺旋铰丝至碎吸器管中，即可开始边打碎边吸除血块的操作。

1.术中负压要控制在0.03～0.035kPa以减少周围正常组织损伤。

2.操作中要点吸或间断吸引，避免持续吸引。

3.术中要密切观察吸出的标本是陈旧性血抑或新鲜血或脑组织。

4.操作中吸管可适度活动，但要保证在血肿腔内操作，不能超过预定深度或头皮标志的血肿范围，以防损伤周围正常脑组织。

5.当吸出的陈旧血为CT片上测算的血肿量70%左右时，即应停止吸引，退出碎吸器管，埋入硅胶管行术后引流。也可配合注入尿激酶溶解引流残血。

1.主要为注意再出血的发生，如症状加重，要及时复查CT，如有再出血，或二次吸引或开颅血肿清除。

2.引流管加强无菌操作及使用抗生素。

(刘荣耀　王健)