第四节　缺血性脑血管病的外科治疗

一、颅内-颅外动脉吻合术

现在进行的各种各样的颅内外搭桥手术，都是从颞浅动脉-大脑中动脉吻合术发展而来的，手术技术是血管吻合的基本技术。

1.颈部手术不可及(颈内动脉病变在乳突与下颌角连线以上)的颈内动脉狭窄或闭塞，伴侧支供血不足，有脑缺血症状者。

2.脑底异常血管网(烟雾病)。

3.大脑中动脉狭窄或闭塞，因侧支供血不足，有脑缺血症状者。

4.颈或脑部手术需阻断脑部主要供血动脉者。

1.不能耐受手术者。

2.有严重神经功能障碍。

3.虽有颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞，但侧支循环良好，无神经症状。

1.全脑血管造影，全面了解脑血管狭窄和闭塞情况及侧支循环状态。

2.了解作为供血血管的颞浅动脉的分布情况。

全麻。

1.患者取仰卧位，肩下垫枕，头偏向对侧。用手摸出或用多普勒超声探出颞浅动脉主干及分支的位置，并在头皮上将其走向画出。皮肤切口如图所示，做包括供血动脉的U形皮瓣〔图10-10〕。

2.以外耳道上方6cm为中心，做纵行略长4cm×3cm游离骨瓣〔图10-11〕。

3.切开硬脑膜，显微镜下(16～20倍)，选术前决定的直径大于1.5mm皮质动脉作为受血动脉，剪开表面的蛛网膜〔图10-12〕。

4.分离出约10～15mm的一段，小的分支用双极电凝切断，使动脉从皮质表面分开，在动脉和皮质间放一小块带色的橡皮片，保护皮质并使视野清楚〔图10-13〕。

5.在翻开的头皮帽状腱膜的内侧面找到颞浅动脉的后支，在显微镜下先在颞浅动脉后支主干腱膜上做一小口，由近端向远端，用双极电凝和显微剪刀剥离，一般剥离70～80mm〔图10-14〕。

6.在游离的颞浅动脉中间，用Yasargil临时阻断夹临时夹住，切断，断端用肝素盐水冲洗管腔，切除断端软组织。用3%罂粟碱液棉片覆盖，防止干燥和动脉痉挛〔图10-15〕。

7.在已剥离的受血动脉上Yasargil临时阻断夹，把端-侧吻合部用镊子抓住，用弯显微剪刀剪开管壁，做开口部为供血血管长径的1.2倍，做成椭圆形(通常2mm)，受血血管管腔肝素盐水冲洗〔图10-16〕。

8.端-侧吻合的角度不应超过45°，用10-0(小儿烟雾病用11-0)单股无损伤尼龙线首先在长轴两端缝合，作为固定线，要求对合准确〔图10-17〕。

9.在两个固定缝线之间，各缝合4～5针，每针线长约4～5cm，不打结，一侧所有缝线缝完后，确认管腔，针间距均匀，内膜对合良好，再次冲洗管腔至干净，依次结扎缝线〔图10-18〕。

10.同样进行对侧操作，在结扎最后一根缝线前，把管腔用肝素盐水冲洗干净，排出空气，充分灌满。依次开放皮质动脉远端，近端，及颞浅动脉的动脉夹，如有吻合口渗漏，用小棉片轻压，数分钟多可自行停止。如有喷射性漏血，需再补缝一针〔图10-19〕。

11.硬脑膜间断缝合，留下缺口供颞浅动脉宽松通过。固定骨瓣，在骨瓣颞浅动脉经过处咬一缺口，间断缝合颞肌及筋膜，注意不要压迫颞浅动脉，逐层关颅术毕〔图10-20〕。

1.生命体征观察，意识，肢体活动。

2.注意出入液体量，维持良好的灌注压，口服阿司匹林预防血栓。

3.术后两周左右造影复查，造影时选择颈外动脉造影。

二、颈动脉内膜剥脱术

根据人群调查结果显示，大约22%的缺血性卒中是由颅外颈动脉狭窄病变所导致。颈动脉内膜剥脱术目的是改善颈动脉狭窄引起的血流低下，或者预防动脉粥样硬化栓子脱落引起的梗死。

颈动脉狭窄段位于下颌角与乳突尖连线下方。

1.无症状性颈动脉狭窄患者　60%<狭窄<100%的无症状颈动脉狭窄患者，手术须由围术期卒中发生率和病死率<3%的医生来施行。

2.症状性颈动脉狭窄患者　对于6个月内有过短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄(70%～99%的狭窄，或内径2mm以下)的患者，手术可由围术期卒中发生率和病死率<6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术(CEA)。

3.当患者具有双侧颈动脉狭窄病变时，原则上先处理症状严重的一侧，对侧的手术时间应间隔2周以上。

1.持久严重的神经功能缺失。

2.颈动脉闭塞，闭塞远端动脉不显影。

3.难以控制的高血压，或6个月内有心肌梗死。

4.全身状况差，不能耐受手术。

1.术前服用阿司匹林的患者，手术当天停用阿司匹林。

2.调节血压，血压不超过180/100mmHg。

全麻。

1.患者取仰卧位，肩下垫枕，颈部后仰，头稍向病变对侧偏。皮肤切口：沿胸锁乳突肌前缘斜行切开，病变位置高的情况下，延伸到乳突的下方〔图10-21〕。

2.切开颈阔肌和颈筋膜，沿胸锁乳突肌前缘分离，暴露颈动脉鞘〔图10-22〕。

3.分离颈动脉和颈内静脉前方，为了更好显示术野，切断面静脉〔图10-23〕。

4.剪开颈动脉鞘，暴露颈动脉及其分支，为了避免颈静脉窦反射，在颈总动脉分叉处，利多卡因浸润后，进一步分离颈动脉〔图10-24〕。

5.为了防止血栓或动脉粥样硬化斑块脱落，要轻柔进行颈动脉的分离，将分叉部彻底游离，确认上方的舌下神经非常重要，剥离颈动脉后方时，不要损伤迷走神经及其分支的喉上神经，分离颈总动脉，颈外动脉，颈内动脉，甲状腺上动脉〔图10-25〕。

6.阻断颈总动脉前，静脉滴注肝素(5000U/kg)，使全身肝素化，依次阻断颈内动脉，颈总动脉，颈外动脉，甲状腺上动脉〔图10-26〕。

7.尖刃刀在颈总动脉前壁切开一小口，用Potts剪刀向颈内动脉方向，剪开颈总动脉到颈内动脉斑块远端正常内膜部分〔图10-27〕。

8.用显微剥离子从颈总动脉向颈内动脉剥离斑块，剥离时一定要在同一层面进行，避免段差出现，修整颈动脉内表面的残余斑块，消除段差，颈内动脉远端残留的部分病变内膜给予缝合固定〔图10-28〕。

9.冲洗颈动脉管腔，防止斑块碎屑及空气栓子在开放颈动脉后形成栓塞，6-0聚丙烯缝线自远端开始连续全层缝合动脉壁切口，缝合应严密，尤其是两端。缝合时勿将外膜带入动脉腔内，以免形成血栓，缝合结扎切口近端最后一针缝线前，先后暂时松开颈外，颈内动脉控制夹，若血液反流良好，再随即夹闭，助手用肝素盐水冲出动脉腔内气泡，结扎最后一针缝线〔图 10-29〕。

10.切口缝合结束后，先后撤除颈外及其分支甲状腺上动脉，颈总动脉的控制钳(或夹)，约20秒后再撤除颈内动脉控制钳，以确保所有可能残留的组织碎片、气泡冲入颈外动脉〔图10-30〕。

11.缝合后颈动脉表面放置止血纱布，防止术后颈动脉缝合处针孔出血，必要时补缝1～2针〔图10-31〕。

12.缝合颈动脉鞘，颈阔肌，皮下，皮内缝合皮肤〔图 10-32〕。

1.血压控制　一般收缩压维持在100～150mmHg，不可过高，也不能过低。

2.观察生命体征，伤口是否有血肿，神经症状和心血管功能。

3.术后第24小时应用低分子右旋糖酐，口服阿司匹林等。

(吴春明　赵永顺)