第三节　脊膜膨出修复术

根据膨出的内容不同可分为3型：单纯脊膜膨出、脊髓脊膜膨出和脊髓外翻。腰髓部最多见。

1.除对囊壁较薄且随时有破溃可能者须及早行手术外，一般应在生后6个月手术为宜。此时婴儿对麻醉、手术及手术中脑脊液流失的耐受力已较强。同时，经6个月的观察，对有无脑积水或其他畸形已大致可以决定。且此时护理较易，术后切口污染的机会也较少。对脊髓脊膜膨出，由于脊髓或神经根与囊壁粘连，以及脊柱增长速度远比脊髓为快，如果手术过迟，脊髓或神经根就会受到牵扯，使原有的症状加重或增添新的症状。

2.如囊壁很薄容易破溃或已破溃而未感染时，应随时作急症修复，以免酿成脑膜炎、脊髓炎、败血症等并发症。如破溃后并发脑膜炎时，应在感染控制后手术。新生儿如有上述情况，最好在24小时内手术，对一些囊壁上皮发育不完全的新生儿，也应认为该囊壁已经污染，应在小心护理下先予抗感染治疗，经过数周后，待新生儿全身及局部情况好转，并且度过新生儿黄疸期，再抓紧时间手术。

严重的脊髓外翻，合并其他严重的畸形，或智力明显不良者，一般不予以手术，对伴有脑积水的，则宜在脑积水静止后或治疗成功后方予修复。

术前小心喂养及护理，使患儿一般情况转佳，能耐受手术。术前避免上呼吸道感染、消化不良、腹泻等疾病。

作好输液准备。如穿刺有困难，应作大隐静脉切开，因为术中往往需要做切口上、下皮瓣的广泛分离，对婴幼儿来说，创伤较大，术中出血及术后渗出较多，故不能疏忽。如患儿体质较差或膨出较大时，还需要准备输血。

多选用硫喷妥钠肌内注射加局麻，也可用气管内插管全麻。

一律取俯卧位，臀部用软垫垫高30°左右，使切口位于最高位，手术时易于显露及避免脑脊髓液流失过多〔图12-2(1)〕。婴幼儿脑脊液流失过多会导致急性水、电解质紊乱，甚至使大脑皮层塌陷，导静脉撕断引起颅内出血，同时也是术后中枢性高热的可能原因。

皮肤消毒应较广泛，以免分离皮瓣或作减张缝合时污染切口。会阴部应用消毒敷料隔开，以免粪、尿污染切口。

膨出在腰骶部者一般采用横切口，膨出物处可切成梭形。切口尽可能远离髂嵴，因为皮肤分离至该处即受限制，广基型膨出的切口两侧要达到双侧腋后线，并各向上、下延伸如“∫”形，以便潜行分离〔图 12-2(2)〕。

切口直达深筋膜，沿皮下组织作上、下潜行分离，分离的范围至皮瓣可以对拢缝合而无张力为止，这是避免术后切口裂开和感染的关键之一，边分离边填塞温盐水纱布垫止血，到缝合皮肤切口时，大致已可获得满意的止血效果〔图12-2(3)〕。

脊膜膨出表面可有较厚的脂肪组织，切口应达膨出周围深筋膜。并沿深筋膜细心锐性向囊肿基部分离，切忌在囊颈上方粘连部位进行广泛剥离，否则有引起失血过多而至休克的危险。广基型膨出的基底大，分入时注意勿损伤囊颈，以防伤及囊颈内的神经组织。到达囊颈基部时，可先扪到椎板的裂孔，辨清脊膜囊，然后尽量分离黏附于其上的结缔组织，直到囊颈不完全分离为止〔图12-2(4)〕。一般来说分离并不难，但如有过感染或破溃者需要特别小心。

将脊膜囊切一小口，看清囊内无神经组织时，即可剪开囊颈，把多余的膨出脊膜剪去，荷包或连续缝合硬脊膜，使缝合处硬脊膜和正常硬脊膜处于同一平面。此时压迫患儿前囟或颈静脉，试验是否漏液。不漏液是手术成功的又一关键。

如系脊髓脊膜膨出，囊基一般都较宽而长，可明显触及索状物，或囊壁明显肥厚〔图12-3(1)〕。此时先在正常硬脊膜作一小切口，避免伤及粘连的神经组织，再逐渐沿囊颈扩大切口〔图12-3(2)〕。术者左手提住囊肿的皮蒂使之向外翻出，右手用刀作锐性分离，尽量把粘连于囊壁的神经组织无损伤地复位〔图12-3(3)〕，如神经粘连较紧，勉强分离可加重损伤时，则可保留一小片硬脊膜，个别粘连紧密的神经纤维也可切断〔图12-3(4)〕，如辨别神经组织有困难时，可用电刺激分离。待神经完全分离后，将其纳入硬脊膜下腔，使其复位。所有放回的神经组织必须游离在硬脊膜下腔内，不再与硬脊膜粘连。这一步骤对术后效果关系极大，术中应尽力做到。切开硬脊膜下腔后，可用带线脑棉片塞入硬脊膜下腔近头端，以免丢失脑脊液，并避免血液进入蛛网膜下腔，但缝合时必须取出该棉片。紧密缝合硬脊膜，个别患儿的硬脊膜缺损较多，应取筋膜修复〔图12-4〕。

椎板缺损处需用附近腰肌筋膜瓣翻转后加强缝合。皮肤、皮下组织分两层缝合。皮下组织缝合时最好同时穿过下面的筋膜或肌肉，以免形成死腔，皮肤应在无张力下缝合。如缺损较大，可将上、下皮瓣作Z字形成术，如缺损很大，则可再胸背部皮肤作“V-Y”形成术，多可获得满意的缝合。不必放皮下引流〔图12-5〕。

术后伤口区应用棉垫略加压包扎，用胶布贴紧封闭四周，以免粪、尿污染。

脊髓脊膜膨出修复术的重要目的是保护膨出的神经组织并使其复位。由于膨出的神经组织也居于囊壁层内并保持其自然位置，临床上可无神经症状出现，因此，手术时对每例患者均应当作有神经组织膨出来对待，才能避免膨出神经组织的损伤。由于膨出的神经组织可居于囊壁层内，所以，如果单纯观察囊内壁，可误认为无神经组织膨出，应选择囊壁最薄处切开，此后不但要详查囊内，还应在囊颈仔细视诊及触诊囊壁内有无神经组织，再决定切除范围。在确定的神经组织对侧剪开囊壁至近囊颈处，于尽可能高的位置自内侧行荷包缝合，待缝合至神经组织处时，仔细缝合内侧脊膜表层组织，勿损伤表层以外的神经组织，小心切除多余的囊壁，缝合硬脊膜，再以翻转的筋膜瓣加强修复。

1.术后仍保持俯卧臀高位，并用小沙袋压迫切口，以减少伤口内渗液。

2.双腿应分开，使尿、粪自然流入下面的尿垫或便盆内，以免污染切口。若手术复杂，可短期使用抗生素。

3.随时检查敷料，如已湿透，应检查是否有切口脑脊液漏，一旦发生，应立刻送手术室加针缝合皮下组织及皮肤，并在手术室观察，如仍漏，则应拆线至筋膜或硬脊膜缝合处，找出漏口，加针缝合。如出现皮下感染，并已形成脓肿，则应在低位作切开引流。

4.术后宜定期测量头围及观察前囟饱满程度，如有短暂性脑脊液循环紊乱而引起的颅内高压，必要时可经前囟作脑室穿刺减压并辅以适当脱水剂如乙酰唑胺等。

5.术后7～10日拆线为宜，因这种切口有一定的张力，愈合较慢，过早拆线可能发生切口裂开。