第十三章　颅后窝显微血管微减压术

第一节　原发性三叉神经痛微血管减压术

三叉神经痛是在面部三叉神经分布区内短暂的、反复发作的阵发性疼痛，又称痛性痉挛。分为原发性三叉神经痛和症状性三叉神经痛两类。

目前已知大约有85%以上的三叉神经痛患者是由于三叉神经根存在血管压迫所致，去除血管对神经的压迫后，约90%的患者疼痛可以完全消失，面部感觉完全得到保留，从而达到彻底根治的目的。这就是微血管减压术。

Dandy首先提出血管横行压迫是三叉神经痛的病因，Janettea的大量临床观察显示：这种导致三叉神经痛的异常血管袢刺激大多为动脉的搏动性压迫所致，也可为静脉或动静脉混合压迫引起。通过开颅手术移动上述异常血管袢，去除它们对三叉神经进入脑干区域的刺激，可以有效地解除患者的三叉神经痛症状。这种手术与以往的其他三叉神经手术相比，较好地保留了三叉神经功能，减少了术后并发症。特别是近年来，随着显微手术技术的应用，手术的安全性得到了极大的提高，三叉神经痛神经血管减压术现已成为三叉神经痛手术治疗的主要方法。本节将重点介绍这一手术方法。

1.原发性三叉神经痛服用卡马西平、苯妥英钠等药物不能缓解疼痛，或因药物不良反应过重而无法继续服药者。

2.封闭注射或射频热凝治疗疗效不明显，或不能控制疼痛复发的患者。

3.炎性粘连引起的继发性三叉神经痛。

年老体弱或重要器官有严重疾患不能耐受开颅手术的患者。

目前多采用常规SE序列结合MR断层血管成像(magnetic resonance tomographic angiography，MRTA)用以显示三叉神经与邻近血管的关系。

近年来发展成熟的稳态自由进动(steady state free precession，SSFP)成像技术可产生明显的T₂加权效果，尤适于慢速血流的显示，从而可弥补MRI对静脉显示不佳的缺陷。我们通过将MRTA与SSFP成像两者结合，从影像学角度更加准确地阐述神经与邻近动静脉血管之间的解剖关系，对检测三叉神经痛的病因提供一种无创、安全有效的检查手段。

同开颅术。

局麻或气管插管静脉复合麻醉。

目前三叉神经痛神经血管减压术均为显微手术，通常采用全身麻醉，在特殊情况时也可在局部麻醉下手术。患者术前准备与常规颅后窝手术相同〔图 13-1〕。

1.手术体位　侧卧位，患侧朝上，上半身抬高10°，头向前倾 10°左右。

2.切口　可根据具体情况灵活选择〔图13-2〕。常用切口有：①患侧枕下、乳突后2cm行皮肤直切口，长度4～5cm；②在乳突后行倒钩形切口或S形切口；③耳后乳突上半部向后行横切口，约4cm。

3.骨窗　骨膜下剥离，用自动扩张器牵开切口。骨窗不需要过大，一般直径达3～4cm即可。骨窗上缘达横窦，外侧抵乙状窦边缘〔图13-2〕。

4.硬脑膜瓣　硬脑膜切开，硬脑膜瓣翻向上方，基底与横窦相连。注意应充分暴露颅后窝的外上部〔图 13-3〕。

5.在显微镜下显露三叉神经根　将小脑半球牵向下内方，放出脑脊液，待小脑下陷后，用微型剥离子小心剥开岩静脉，必要时电凝后切断，认清面、听神经，充分显露三叉神经神经根，尤其是神经根进入脑干处剪开贴附在神经根上的蛛网膜，向内侧分离至神经根近脑桥处，再仔细向四周探查〔图13-4〕。如术中探查发现动脉(常见小脑上动脉)压迫三叉神经，将涤纶织片铺垫于动脉神经之间以解除动脉对三叉神经的压迫〔图13-5〕。

6.神经根减压　术中常见血管神经压迫方式〔图13-6〕。

对静脉压迫的病例，将静脉自神经根表面游离分开后可予以电凝切断。如术中未发现异常血管压迫可考虑改变术式将三叉神经感觉根外3/4切断。

7.缝合硬脑膜，常规关闭颅腔，缝合枕部肌肉、皮下组织及头皮。

1.蛛网膜粘连需锐性分离；钝性分离容易造成其附着的神经功能及血管损伤。

2.仔细止血，尤其是小静脉出血，防止术后血肿形成。

与颅后窝手术相同。主要有：后组脑神经损害、小脑性共济失调、无菌性脑膜炎、颅内血肿、脑脊液漏、切口感染等。此外据统计，虽有85%病例术后疼痛消失，但仍有2%～4%病例由于疼痛而行再次手术；5%～13%病例疼痛复发，个别病例出现疼痛加剧。