第一节　椎板切除术

单纯椎管内病变可采用后正中入路，比如椎板切除术、椎板切开术、半椎板切除术以及椎板开窗术等，下面介绍的是传统的椎板切除术。

1.急性闭合性脊髓损伤　①出现继发性进行性脊髓压迫症状；②脊柱骨折致椎管梗阻；③椎管内异物。

2.开放性脊髓损伤。

3.严重颈椎病或脊椎骨质增生、椎管狭窄伴有神经根明显受压者。

4.椎间盘突出症、椎管内肿瘤、硬脊膜外脓肿、炎性肉芽肿、蛛网膜囊肿、脊髓血管畸形、先天性脊椎裂伴有脊膜(脊髓)膨出者。

1.术前定位　术前用金属物固定于后正中病变中心相应棘突的皮肤上，以手术体位进行X线正侧位摄片。颈椎手术定位以C₇棘突为标志。

2.按神经外科一般术前护理常规。

3.术前备皮、备血。皮肤准备范围以病变为中心上下五个椎体的皮肤。

4.术前纠正贫血、离子紊乱、感染伴发热等不良状况。

5.手术前夜给开塞露通便。术前12小时开始禁食禁水。

气管插管全身麻醉。

常采用俯卧位或侧卧位。坐位适用于非损伤的颈椎手术，但对麻醉要求较高。

后背正中切口，一般包括病灶上、下各1～2个椎板。

切开皮肤后，使用单极电刀切开皮下组织及筋膜，使用颅后窝牵开器逐步将分离的软组织牵开，切开过程始终保持中线位，减少出血，显露棘上韧带后，继续沿棘突正中切开棘上韧带直达骨质。沿棘突骨缘切开肌肉附着。

使用骨膜剥离器在骨膜下剥离骶棘肌，直达关节突，随即用干纱布填塞止血，双手握持骨膜剥离器，始终平贴椎板剥离，防止骨膜剥离器突破黄韧带后插入椎管内造成误伤。若剥离时遇到肌肉的供血动脉可用双极电凝后紧贴椎板切断。两侧椎旁肌完全剥离止血后用自动扩张器拉开肌肉，显露椎板。当手术节段的棘突和椎板完全显露后，使用术中X线透视再次确定手术节段。

先切开棘间韧带〔图14-5〕，再用棘突剪在棘突根部咬去棘突，使在中线的椎板变薄，便于切除〔图14-6〕。咬除椎板时应自下向上进行〔图14-7〕。胸椎棘突向下倾斜，切除胸椎椎板时，上下应多咬去一个棘突。先用尖头小咬骨钳从最下一个需切除的椎板下缘咬开突破口，再使用椎板咬骨器扩大骨窗，在黄韧带以外咬去一片椎板后，辨认黄韧带走向。用刀将黄韧带横形切开，紧贴椎板前面放入硬膜剥离子，分离黄韧带与硬脊膜外脂肪间的间隙，以免切除椎板时误伤硬脊膜。然后从该间隙放入大咬骨钳或椎板咬骨器，向上逐块咬除椎板，一般可先咬去2～3个。椎板咬除的范围宽度为10～15mm，椎板两侧的关节突最好不要损伤，否则术后会发生脊柱不稳及腰背痛；如因病灶清除必须切除关节突时，也不宜超过1～2个，并尽量保留对侧的关节突。

关节突邻近的椎板可用乳突咬骨钳修整，达到全椎板切除〔图14-8〕。如估计病灶只在一侧或系偏侧性，也可先作单侧椎板切除〔图14-9〕，必要时再扩大，这样部分患者有可能保存棘突及部分椎板。在咬除椎板时术者一手握钳，一手扶住咬骨钳，以避免咬骨钳自骨缘滑下而挫伤脊髓，咬骨器要向上向外提咬，注意控制住力量，切勿用力过大，使咬骨钳都不能伸入椎管内太多伤及脊髓。咬骨钳应完全张开后置入椎管内。骨缘渗血用骨蜡止血，硬脊膜外静脉丛出血可用双极电凝或吸收性明胶海绵压迫止血，一般均易控制。

切口彻底止血，用生理盐水冲洗干净，脑棉保护切口周围后，在显微镜下正中切开硬脊膜，硬脊膜两侧丝线悬吊，切开硬脊膜保持蛛网膜完整，用显微剪刀剪开蛛网膜，探查椎管并处理椎管内病变〔图14-10〕。

彻底止血后缝合蛛网膜，可以减少术后粘连，再间断缝合硬脊膜。如需作脊髓减压，可剪开两侧齿状韧带，尽量剪开硬脊膜，使用人工硬膜修补，扩大蛛网膜下腔。不用自体筋膜修补，因为自体筋膜短时间内会出现新生血管引起脊髓粘连。将骶棘肌分2～3层缝合，皮下组织及皮肤也分层紧密缝合〔图14-12〕。术后一般不摆放引流管，若留置引流管可在硬脊膜外摆放，自切口旁引出，24～48小时内拔除。

随着MR等影像学技术的发展和应用，对绝大多数病变术前已能精确定位，现代微创神经外科对椎管手术有了更高的要求，半椎板切除术和椎板棘突复位术已经广泛应用于临床，并取得了很好的疗效，创伤更小并有效防止了术后脊柱不稳。半椎板切除术术中骨窗限制在一侧椎板，外侧保留关节突，内侧保留棘突及其韧带基本保留了脊柱的环形结构。椎板棘突复位术则是在分离好椎旁肌显露椎板后，使用微型磨钻在椎板两侧开槽并连同棘上、棘间和黄韧带一同取下，形成椎板棘突复合体，浸泡在等渗盐水中，待椎管内病变处理完后将该复合体回植，使用钛钉固定或小钛板固定，然后缝合上下两端的棘上、棘间韧带。

1.椎板切除范围一般不超过5个。

2.椎板切除时先保留黄韧带，以免对硬脊膜外静脉丛的损伤，椎板切除后再锐性切除黄韧带。为避免损伤静脉丛，术中不能牵拉硬脊膜外脂肪。

3.术中切口始终保持中线位，减少出血。

4.术中彻底止血，防止形成椎管内血肿。

5.紧密缝合切口不留死腔，以免形成血肿或脑脊液漏。

6.硬脊膜下探查时使用手术显微镜，并使用显微器械尽量减少副损伤。

1.搬动患者时要保持脊髓水平位，以免加重脊髓损伤。

2.宜睡木板床。

3.麻醉清醒后可进流质或半流质，呕吐暂不进食。

1.绝对卧床，轴式翻身。最好卧木板床，以免脊椎不稳，尤其是高颈位手术，更应注意颈部不能过伸过屈，加重脊髓损伤。

2.术后注意观察肢体运动及感觉功能障碍有无加重，若病情加重应考虑有脊髓水肿或硬脊膜外血肿的可能性。及时做CT或MR扫描。颈椎术后患者要密切观察患者呼吸情况。

3.卧位　根据手术定卧位，高颈位手术取半卧位，脊髓手术取侧卧位，脊髓修补取俯卧位。术后2小时翻身一次，翻身时注意保持头与身体的水平位。对截瘫患者应加强术后护理，定期翻身、捶背，以避免压疮及肺炎等并发症的发生。

4.术后常有腹胀等消化道神经功能紊乱，早期应进流质饮食。常规应用抗生素预防感染，对考虑有脊髓水肿的患者可予甘露醇、激素等药物抗水肿治疗。

5.注意有无脑脊液漏使切口敷料潮湿，如有脑脊液漏，可行持续腰大池外引流，必要时送手术室缝合漏口。