第十五章　微创内镜神经外科

随着现代光学技术、神经影像技术及显微手术器械高度发展，神经内镜与立体定向和影像神经导航技术、激光技术及开颅显微手术结合，已从诊断和治疗两方面渗入到神经外科的各个领域。许多神经外科医师在不同领域，根据不同的思路，采取多种方法来探索神经内镜新的手术入路，开发新的器械与设备。其适应证越来越宽，手术效果越来越好，同时在临床应用过程中各种可能的并发症逐渐被发现。

由于现代神经内镜不仅有良好的照明，而且有可随时调整内镜方向和角度的灵活性能，近年来神经内镜的临床应用已突破了单纯内镜神经外科的范畴，1998年hopf根据内镜设备的应用情况与手术操作途径，将内镜神经外科技术分为三类：①内镜神经外科(endoscopic neurosurgery，EN)即单纯应用神经内镜，经过内镜工作通道完成各种手术操作。②辅助显微神经外科(endoscopic-assisted microneurosurgery，EAM)，即在传统显微神经外科手术的基础上同时应用内镜技术，辅助完成手术。③内镜引导下的显微神经外科(endoscopic-conrtrolled microneurosurgery，ECM)内镜图像的引导下应用常规显微神经外科手术器械进行显微神经外科操作。

神经内镜有其固有特点：

(1)内镜镜身长，横截面小，适合在狭长的腔隙、孔道内操作。

(2)显微镜光源在到达较深术野时，光亮度已经产生了很大衰减，而内镜系近距离照明，虽然图像立体感较显微镜图像略有差距，但是深部术野清晰程度明显优于手术显微镜。

(3)内镜视管本身可有侧方视角，到达病变时可辨认病变内部侧方结构，引导切除周围病变组织。

是最早应用内镜手术治疗的疾病，也是最经典的内镜手术适应证。因脑室系统是由脑脊液填充的腔隙，为神经内镜手术的介入奠定了解剖学基础。现在内镜用于治疗脑积水主要有4种方式：①第三脑室底造瘘术；②脉络丛电凝术；③内镜下置入支架导水管成形术；④内镜下透明隔切开术。

内镜经鼻手术，包括内镜经单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术，内镜脑脊液鼻漏修补术，听神经瘤大部切除后导入内镜，观察显微镜下不能看到、显示不清的深部或不在直线视野内的显微结构。提高手术安全性，减少对血管和神经的损伤。

内镜下可以切除脑室内胶样囊肿，上皮样囊肿，颅咽管瘤，Rahtke裂囊肿，对于阻塞中脑导水管的中脑肿瘤，可使用内镜进行第三脑室底造瘘和取活检术。

囊性病变因其本身存在腔隙，为内镜提供了很好的界面。内镜手术可治疗的囊性病变主要为：鞍上囊肿，蛛网膜囊肿，透明隔囊肿，脉络丛囊肿和脑室相关囊性病变。

对于幕上脑室内的囊孢，经颅骨钻孔后，在内镜直视下反复冲洗吸出。第四脑室内的囊孢，可枕下开颅，用内镜探查第四脑室，清除囊孢。对于深部脑脓肿，可在立体定向引导下采用内镜手术，清除脓液及脓腔内的异物，具有创伤小，安全准确等优点。

包括高血压脑出血、外伤性脑内血肿、小脑血肿、脑干血肿、自发性脑室内出血均可在神经内镜下给予清除。对于急性期血肿，血肿块较硬者，可结合超声波手术刀将血肿粉碎后吸出；对于脑室内出血在内镜下清除血肿后可同时放置脑室外引流管；对分隔型慢性硬膜下血肿可在内镜下切除隔膜，清除血肿。

对于颞叶癫痫，可采用内镜在侧脑室颞角放置电极，记录癫痫波，协助诊断。

在动脉瘤手术中，使用内镜，可使术者明确动脉瘤与周围结构的关系，消除显微镜手术的死角，减少脑组织牵拉，防止动脉瘤术中破裂。

随着医学影像学的发展，器械的发明，对疾病和治疗措施的认识的提高以及观念的转变，神经内镜的发展的加快，内镜技术在神经外科的发展中的作用将会越来越重要，并成为微创神经外科的关键技术之一。

1957年美国的Kurze首次报道了应用手术显微镜从颞骨下经内耳道切除听神经瘤，开创了显微镜在神经外科应用的新时代。以应用手术显微镜为标志的显微神经外科学，成为近代神经外科发展史的一座里程碑。显微神经外科学的建立，使神经外科的治疗水平明显提高。20世纪80年代，世界神经外科领域普及了显微神经外科技术。我国的显微神经外科学建立于20世纪70年代，经过近40年的努力取得了长足的发展，在治疗颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、脊髓肿瘤等方面积累了大量临床经验。显微神经外科已在全国范围内得到普及和发展，尤其近十年来在二级以上医院大部分神经外科手术都已采用显微技术。

显微神经外科学，是指以近代影像学为诊断基础，一整套与显微手术相匹配的手术设备、显微神经外科手术器械为保证的，以颅内病灶为中心的手术。显微神经外科学不仅是技术，更重要的是概念的更新。

显微神经外科手术中，应用众多的显微手术器械，替代了人手的功能，比如自动脑牵开器，代替了助手牵拉脑压板；显微镜的光线代替了带灯脑压板等，手术中的主要关键性操作，基本是由一位医师完成的。为了减少手术损伤，缩小手术野，无法容纳过多的手术器械操作，这就要求手术医师不断加强配合和协调训练，特别是术者本人的手与眼配合，双手动作的协调至关重要，这需要长时间的实验室练习。通常右利手的医师，固定用左手持吸引器，右手操作处理病灶。右手最常用的器械是双极电凝镊。在显微手术中，要求手术者的眼睛尽量少地离开目镜，用余光和手的本体觉去寻找和交换手中的器物。手术者还应该学会用右手与器械护士更换器械。手术中常用的双极电凝镊、棉条板置于手术者余光可见到的范围内。手术医师在手术操作中，还需要利用自己肢体的本体觉去完成某些动作，比如手术者固定使用右足踩双极电凝或颅钻的脚闸，左足踏超声吸引器踏板。为尽量少地干扰脑组织，降低更换器械频率的同时，还应该充分发挥器械作用，双极电凝镊是主要的止血工具，也可以持夹棉条、吸收性明胶海绵，还可以用作分离血管、神经的剥离子，也是行之有效的分离器。如吸引器也是一个剥离器，可辅助推开脑组织、周围神经、颈内动脉或瘤体。

显微神经外科手术将经典的神经外科“脑叶范围手术”，推向“病灶性手术”水平，尽量减少干扰脑组织，探索出新的手术入路。譬如，翼点入路、经岩骨入路以及额眶颧入路，这些具有代表性显微手术入路的共同特点是，牺牲部分颅底骨结构获得手术空间，经过脑外抵达病灶，尽量减少对脑的牵拉和损伤。20世纪70年代，Yasargil提出利用颅内自然的解剖间隙和经脑外到达病灶部位，处理病变，降低手术创伤，成为了显微神经外科手术的基本概念。随着对脑功能认识的逐步深入，手术中还对各种神经和脑血流进行监测，加大了对脑和神经的功能保护。

显微镜下手术出现了很多原来肉眼下辨别不清或根本看不到的微小结构，如鞍区的蛛网膜小梁、蛛网膜下池的隔膜、向垂体柄供血的小动脉等，显微神经外科要求准确识别和正确处理这类微小结构，这就需要手术者经常学习显微解剖学知识，还要有亲自做镜下尸体解剖的经历。由于对显微神经解剖认识的深入，医生才能够以较小的脑牵开或皮层结构切开，经过神经血管间隙，安全准确地达到脑深部病灶，进行微损伤的手术切除。当前的显微手术的培训，不再是显微神经解剖的学习，而是利用显微手术技术平台，模拟实际的手术入路和试用各种新手术器械。并能从手术前的影像图片上判断相关结构的变异及其毗邻关系，正确设计手术入路。例如，对于垂体腺瘤者，从术前的MRI片上可以推断视交叉的类型、视交叉前间隙的大小、肿瘤与垂体柄的关系以及肿瘤对海绵窦的浸润程度等。如果选择额下入路切除垂体腺瘤，视交叉前间隙是主要的操作通道；如果选择翼点入路手术，则视神经-颈内动脉间隙最为重要，而视交叉前间隙则可能处于辅助位置。

迄今为止，显微外科手术仍是国际神经外科手术的主流，也是我们目前大部分医院神经外科若干年内需要发展和完善的主要治疗手段。将手术显微镜和显微神经解剖结合，会使许多常规的神经外科手术得到进一步完善，如脊髓和颅底肿瘤的切除、动脉瘤的夹闭等，并开创了以往神经外科医生不能施行的手术。由于对显微神经解剖认识的深入，医生能够以较小的脑牵开或皮层结构切开，经过神经血管间隙，安全准确地达到脑深部病灶，进行微损伤的手术切除。

(白景阳　张波)