第三篇　颈、乳房手术

第十七章　颈部手术

第一节　气管切开术

气管位于颈部正中，其上段较浅，距皮肤约1.5～2cm；下段逐渐变深，在胸骨上缘处距离皮肤约4～4.5cm。气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜和颈阔肌覆盖。在浅筋膜和颈阔肌之间，有许多小静脉(颈前静脉丛)汇流入颈前静脉。颈阔肌深层是深筋膜浅层，包绕两侧的颈前肌并在中线连成白色的筋膜线。深筋膜浅层后面即为深筋膜中层气管前筋膜和气管。气管前筋膜附着在气管的前壁。甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第3、4气管环的前面，被气管前筋膜包绕，手术时应将甲状腺峡部向上推开或切断后再切开气管。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状腺奇静脉丛，偏外有颈部主要血管，因此在行气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内(三角的两上角各位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点，下角位于胸骨切迹中点)。

1.急、慢性喉阻塞　如急性喉炎，白喉，喉水肿，咽喉部肿瘤，瘢痕狭窄等。

2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难　颅脑外伤，颅内或周围神经疾患，破伤风，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹时。

3.肺功能不全　重度肺心病，脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹。

4.喉外伤、颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞。

5.呼吸道异物，无法经口取出者。

1.征得家属同意，说明手术必要性及可能发生的意外。

2.准备好手术照明灯，吸引器，直接喉镜和气管插管。

3.选择适合患者气管粗细的气管套管，包括外套管、内套管和套管芯〔图17-1〕。

一般应用1%利多卡因局麻。显露气管后作气管穿刺时，可向内滴入1%～2%丁卡因0.2～0.3ml，进行气管黏膜的麻醉。情况紧急，或患者已处于昏迷状态时，可不用麻醉。

仰卧位，肩与颈下垫枕，并保持颈后仰位，头部正中，病情不允许时可采用半坐位〔图17-2〕。

颈中线切口，上起甲状软骨下缘，下至胸骨上切迹以上一横指〔图17-2〕。

将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，逐一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。在呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中出血，影响手术。显露颈前肌后，纵行切开白线〔图 17-3〕。

用手指沿气管向下分离，向上可见淡红色、质软的甲状腺峡部，用弯止血钳在峡部和气管间进行分离后，用小钩将峡部向上拉开〔图17-4〕。峡部较大者，可用两把弯止血钳钳夹后切断，即可看到气管环。气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；如有出血点，应予结扎止血。

用尖刃刀在气管前正中线切开气管的第3～4(或4～5)软骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开〔图17-5〕，刀尖不可刺入太深，以2～3mm为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内〔图17-6〕，因此，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。

切开气管前壁软骨环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口，随即插入带芯气管套管〔图17-7〕。如患者有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放入内套管。证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出；如无气体进出，应拔出气管套管，重新放置。

切口多不需缝合。如切口过长，可在上、下两端各缝合1～2针，但不能太紧，以免发生皮下或纵隔气肿。切口周围用油纱布覆盖，在切口与套管间垫小纱布(3～4层即可)，最后将固定带绕过颈后，在颈部侧面打结〔图17-8〕。带结要打得松紧适宜，太松时套管容易滑脱，造成窒息；太紧时如果术后局部肿胀，可影响头部静脉回流。如应用带气囊的套管时，则从注气管注入3m l左右空气，再将注气管折叠后用线结扎，以保证人工呼吸时不会漏气。

1.手术时，患者头部位置要保持正中后仰位。保持切口在颈中线进行，不能向两旁解剖。术中随时探摸气管位置，指导分离的方向和深度。

2.拉钩在分离至深部时再放入牵拉，每剖入一层，两侧拉钩也随之同时挪动拉深一层，两侧拉力要均匀，以免拉力不均，将气管拉向一侧。当分离至气管前壁时，拉钩要向外、向前拉，不要向后拉，以免压迫气管。当气管软骨环已切开，气管套管尚未插入时，应特别留意勿脱钩，以免增加插管的困难。

3.气管前筋膜不宜分离，可与气管前壁同时切开。气管前壁不要分离，否则易伤及胸膜顶或纵隔，也能致气管切口偏向一侧，造成拔管困难。

4.气管切开位置宜在第3～4两个软骨环，如太高，易伤及第1软骨环，会引起喉咽部狭窄；如太低，易使套管脱出或顶住隆凸，致黏膜损伤出血，或造成纵隔气肿，甚至伤及胸内大血管。小儿右侧胸膜顶较高，注意防止损伤。

5.术中止血要完善，皮肤不能缝合过紧，以防止发生血肿或气肿。

1.室内保持清洁，空气新鲜，温度在22℃左右，相对湿度50%左右。每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口，防止灰尘及异物吸入，防止干痂形成。

2.根据需要向气管内滴入抗生素、α-糜蛋白酶和雾化吸入15分钟，每日3～4次。体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。小儿或神志不清患者有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。

3.密切注意有无呼吸困难，呼吸次数增多和阻力增大，套管内有无出血等，并及时寻找原因，予以处理。

4.呼吸和气体交换量得到解决后应及早拔管。拔管前应注意：

(1)先用软木塞或胶布堵塞管口1/2，如无呼吸困难，可进一步堵塞2/3，直至全部堵塞，1～2日而无呼吸困难，即可拔管。软木塞或胶布必须用线固定在气管套管的固定带上，以免被吸入气管。

(2)如用带气囊的气管套管，应先排空气囊，再堵塞套管。

(3)拔管前准备一套气管切开器械，以备万一拔管后出现呼吸困难时重新插管。

(4)拔管前先吸尽气管内分泌物，然后松开固定带，顺套管弯度慢慢拔出。如出现呼吸困难，应立即用另一消毒套管由原切口插入。拔管后不需缝合伤口，可用油纱布包扎，或用蝶形胶布拉合伤口。