第一篇　总论

第一章　外科理念

外科学是医学科学的重要组成部分，是人类在与自然和疾病的抗争中产生的，随着社会生产力和科学技术的进步而发展的重要学科。

外科在英语、德语、法语及拉丁文中分别是surgery(英)、chirargie(德)、chirargie(法)、chirargia(拉丁文)，它们是希腊文的cheiro=hand ergon=work的合成语，说明外科学是以手术的方式方法，通过切除病原、修复创伤、治愈疾病的科学。然而手术绝非是外科学的全部，它是基于科学的基础上的艺术和技术的有机结合，是由多学科、多职种和现代医学知识、技术体系作为支撑的科学。

自有人类以来，外伤和创伤的处理是外科最早的医疗，外科作为学问形成体系是在古希腊Hippocrates以后，19世纪现代工业的兴起，使外科学在镇痛、抗感染、止血、输血及基本手术操作方面的问题被解决，为现代外科学奠定了坚实的理论基础，20世纪中叶以后，随着科学技术的进步，外科学有了长足的发展，为21世纪外科学奠定了基础和平台。外科学的历史是人类进步的历史，时代和社会的进步成为其发展的重要动力，现代外科要求以人为本，提供高质量的全人医疗。

传统外科学是以需要手术治疗的疾病为对象，来确定疾病的范畴的如创伤、感染、肿瘤、畸形等。然而疾病的发生、发展及演变有着自身的规律和阶段，因此手术治疗疾病的时机与内科和其他科室治疗的有机补充及合理应用等已成为问题，因而疾病范畴的划分不是绝对的，近年影像技术、微创技术的飞速发展，使学科和疾病治疗范围的交叉点越来越多，从而使外科学的范畴不断更新与变化。医学虽有悠久的历史和演变进步过程，但尚有诸多不成熟或不确切的学问，医疗中掺杂着诸多的经验性和个人行为，因此，医学科学研究是必要的，也是推动外科学飞速发展的动力，基础的、临床的研究为新的医疗方向、方法和医疗行为的正当性提供了科学依据。

外科学是用有创、有侵袭的手法治疗疾病的医学领域，是直接面对死亡和脏器功能障碍的医疗。外科学在医学领域是个特殊的职种，是唯一挥刀解除疾病的职业，外科医生具有在他人的身体上开刀的特权，也是人的生命尊严中允许他人给身体开刀的特殊行业，是其他领域无法比拟的崇高的职业。面对这一特殊职种，只有具备特殊素质、特殊能力的人方可胜任。因此，外科医生应具有良好的职业道德和个人修养、高度的责任感、科学的工作作风和强烈的事业心，这种素质的形成绝非是一朝一夕或自发的或在摸索中能够产生的，它需要严格的专业训练，方能达到从事这一专业所要求的人文素质和专业素质，科学的发展，新技术的层出不穷，对新技术的掌握越发显得格外重要，外科医师应不断地学习，努力拓宽自己的知识和技术领域，将新技术应用于医疗实践中，解除患者的痛苦。现代外科治疗中，依据脏器疾病的影响程度手术治疗又分成急、择期，无论哪种情况，外科医生都应以高度的责任感、优良的技术和科学的态度去呵护和挽救生命，把患者的生命和尊严放在至高无上的位置，全心全意为患者服务。

在外科的临床实践中，好的治疗方案是获取最佳效果的前提，好的治疗方案应包含正确的术前诊断、确切的手术适应证、安全、有效的手术手技和术式以及缜密的围术期的管理，充分把握疾病的发生、发展及演变规律，确实做到“知己知彼，百战不殆”。外科医生要有战略家运筹帷幄的韬略，在临床实践中要讲究战术、手术手技。作为优秀的外科医生应具备敏锐的洞察力、决断力和坚忍不拔的精神，同时也应具备反省、自律的能力，反省医疗过程使其经验成为下一步的平台，高水平的外科医生应该是在手术前就知道胜负结果，而不是在术中临时随机地判定自己的医疗效果，术前要考虑到囊括手术和手技带来的各种问题，术前、术中出现各种问题的充分防范，用最低的手术侵袭、最安全的技术，获得最大程度的医疗效果。

手术是外科医疗的主要手段、主干，所有的步骤并不是完全按照手术操作规程、程序、设计图来完成，手术中依据术中病理、病理学、解剖学的变化在安全第一的前提下，迅速地形成新的设计图，改变手术的程序和进程，手术前准确地把握病情和术中基于此基础上的判定，快速有效地建立新的安全的手术设计是外科医生日积月累的知识与技术的沉淀结果，是日常修炼的结果。

手术是有创伤性的，会对机体带来一定的影响，Halsted的精细外科作为手术的基础是最重要的理念，粗暴、野蛮地对待脏器和组织损伤往往成为术后并发症的根源。

按照解剖学构造锐性切除，可以将组织损伤降低在最小程度，干净的手术也是能够进行正确手术的第一步，成束结扎止血法，从组织修复的角度不是最佳的处理方法，Halsted的精细外科在微创学说畅行的今日，从降低细胞因子血症的作用机制方面是重要的理论与实践的贡献。以最小的手术侵袭和创伤，完成医疗目标。

外科手术是协同作业，是集体工作，但它是以术者为中心，在术者的指挥下协同作战，术者是指挥者也是最高责任者，第1助手的责任是应按术者意图事先展开手术野，同时把握手术的程序和手术室的整体状况，第1助手与术者在手术中扮演着重要的角色，第2助手最重要的作用是展开的手术野、工作空间的确保和稳固，理解、辅助第1助手工作，第3助手主要保证手术野。手术团队在手术进行中的基本原则是将手术在三维的空间、安全、有效地进行。

外科治疗中手术是重要的环节，患者能够获得最佳的手术治疗的前提是手术适应证的正确把握和合理的手术术式的选择，充分的术前讨论、术式的充分理解及手术要点、难点的把握，是手术高质量完成的关键。手术术式是适于病情和病理分期最佳的合适的该时期、时机的手术，避免不必要的过大手术或过不足手术，从而影响手术效果。

外科医生应以高度负责任的工作态度对待患者，以自己和团队的知识、技术、设备为背景来解决手术中发生的意外，万不可以个人的喜好、兴趣、技术水平及个人的名利得失来改变手术方针，但在需要的时候当努力完成手术，保证手术的质量和目标，但更需要的是果断撤退的勇气。在手术不能为患者带来益处时，应放弃不必要和毫无意义的手术。

现代医学的模式即医学的生物心理、社会模式，也就是说在处理医疗问题时，要以患者整体为单位，处理好疾病与心理、与全人、与社会、与家人、与经济状况等要素之间的关系，要遵循医学伦理学的基本理念和原则，要遵守相关的法律、法规、医法，合法行医，保护患者的生命健康权，同时也是保护自己的有效措施，外科医生是唯一被允许在他人身上开刀的，具有特权。但这一特权是在法律规定内的，是以“人道主义，救死扶伤”保护生命健康权为前提的。

(胡　祥)