第二十章　胸膜、胸膜腔手术

第一节　胸腔闭式引流术

1.急性化脓性脓胸经穿刺排脓效果不佳者。

2.张力性气胸。

3.脓胸合并支气管胸膜瘘者。

4.结核性脓胸伴有混合感染经穿刺排脓效果不佳者。

5.开胸术后引流胸腔积液。

胸腔闭式引流术分为肋间闭式引流与截肋闭式引流两种。肋间闭式引流术适用于病情危重者或小儿，方法简便，可在病房进行操作；但肋间较窄，不能放入较粗的引流管，可能造成引流不畅，延长病期。对需长期引流者，待病情稍好后应改用截肋引流术。如患者情况可以耐受，也可直接作截肋引流术。

1.结核性脓胸无支气管胸膜瘘，并无混合感染者。

2.阿米巴性脓胸无继发感染者。

1.张力性气胸应立即作胸腔穿刺减压，改善症状；脓胸患者如肺脏严重受压先抽脓减压。

2.术前应通过胸部检查(包括透视、摄片)，准确地进行脓胸定位，并在脓腔的最低位、腋后线与腋中线之间选定引流部位。

以局麻为宜，应尽量避免采用全麻。

一般取侧卧斜坡位；气胸或有支气管胸膜瘘的患者取仰卧斜坡位或半坐位。

局部消毒和麻醉后，先作胸腔穿刺，选定脓腔最低位作为引流部位。在预定引流部位的肋间，纵行切开皮肤及皮下组织约2cm长。气胸患者，在患侧锁骨中线上第2肋间做切口。

用两把止血钳交错钝性分离胸壁肌肉和肋间肌肉后，用钳尖刺破胸膜，并利用此钳分开胸膜裂口；另一止血钳夹持带侧孔的胶皮引流管或粗导尿管，经伤口按预定深度插入胸腔(插入深度以侧孔刚进胸膜0.5～1.0cm为宜)，再退出止血钳，引流管接水封瓶，缝合皮肤切口，利用皮肤缝线固定引流管〔图20-1〕。如有套管针，在切开皮肤后即可用套管针插入脓腔，拔出针芯后插入引流管；然后，拔出套管，缝合切口，固定引流管〔图20-2〕。

体位同肋间闭式引流术。先作胸腔穿刺，选定脓腔最低位。以预定切除的肋骨(一般在第8或第9肋骨腋后线与腋中线之间)为中心，作长约5cm的纵行皮肤切口〔图20-3(1)〕。

沿皮肤切口将肌层切开，显露肋骨，H形切开外面骨膜，用骨膜剥离器将骨膜剥离，切除一段长约4cm的肋骨〔图20-3(2)～图20-3(4)〕。

用粗针经肋骨床穿刺〔图20-3(5)〕，确定有脓液后，沿肋骨走向切开内面骨膜和胸膜，进入脓腔；用吸引器缓慢、间断吸去部分脓液。然后，扩大切口，用手指探查并剥离多房性脓腔的间隔或粘连〔图20-3(6)〕。

切除肋间神经，缝扎肋间血管，以避免术后疼痛，防止继发性出血〔图20-3(7)〕。选择弹性好、长短适当、内径约1cm的胶管，并在管端侧壁作一侧孔。用止血钳夹持引流管，按预定深度放进脓腔(侧孔在胸膜内1cm处较为合适)，随即将引流管接水封瓶。

一般可把胸膜与肌层组织一并紧密缝合。冲洗皮下组织后，间断全层缝合皮下及皮肤切口，并固定引流管，包扎切口〔图20-3(8)〕。

1.术前定位非常重要，尤其是局限性脓胸，术者应亲自参加透视及穿刺检查，决定切口部位。作截肋引流时，在切开胸膜前，应再次做穿刺，证实后才切开，否则容易误伤肺组织。如在手术开始时经穿刺选定了引流部位，而在切除肋骨后经肋骨床穿刺却无脓液抽出，可将针尖稍向上斜，即可抽出，并按针刺方向切开肋骨床及胸膜。如再次穿刺仍不能抽出脓液，则应另在上一肋间穿刺，抽出脓液后，将切口向上延长，另切肋骨。

2.支气管胸膜瘘患者应取仰卧斜坡或半坐位，不应侧卧位，防止大量脓液逆流入支气管，发生窒息意外。一旦出现窒息，应立即将患者放平，迅速插入支气管镜，抽出支气管内脓液，并同时作肋间引流，排出脓液，避免脓液继续逆流。

3.放脓应缓慢间断进行。快速大量吸脓或放脓，可能引起纵隔扑动的危险；尤其是急性脓胸，纵隔尚未固定时，纵隔扑动可能引起迷走神经反射，发生心脏停搏。

1.半坐位。每日记录引流量，更换引流瓶，定期透视随诊，以便观察病情发展。

2.气胸患者的引流管无气体逸出达24小时，经透视证实气胸消失后，可拔除引流管。脓胸引流时间较长，脓腔缩小、纵隔固定后可改为开放引流。即在距皮肤切口2cm处剪断胶皮管，用别针固定，纱布包扎。换药时可经常注入生理盐水，测量脓腔容积(有支气管瘘者禁忌)。脓腔小于5ml后即可拔管。

3.患者应早日离床活动，如无支气管瘘或肺内活动性炎症病变，可作吹气球或吹水瓶动作，帮助肺脏早日扩张，消灭脓腔。