第二节　呼　吸　系　统

一、简述

一方面,压疮患者由于基础疾病而长期卧床,血液流速减慢,呼吸效率降低,吸气阻力增大,肺通气能力和呼吸肌肌力降低;并且卧床可使纤毛运动能力下降,致使分泌物黏附于支气管壁,排出困难。此外,由于咳嗽无力或卧位不利于咳嗽,患者咳嗽排痰能力差,分泌物常常沉积于下部支气管中,导致坠积性肺炎发生率极高。同时由于营养的缺失,患者往往合并衰弱、肌少症,加上各种原因导致吞咽功能减退,均可引起吸入性肺炎的发生。反之,慢性肺部疾病所致的肺功能损害导致患者劳动能力甚至生活能力缺失,这一现象在老年患者人群表现更为突出,很多老人因此卧床不起,增加了压疮的风险因素。

另一方面,由于肺有两组血管供血,肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管,体循环的支气管动、静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通,所以皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉形成的血栓、癌肿的癌栓都可以到达肺,造成肺部相应的病变。这也是部分压疮患者发生肺部感染时,创面菌群与呼吸道菌群一致的原因。总之,压疮患者同时伴随肺部感染性疾病比比皆是。

当然,临床也常见到患者发生压疮之前,已经合并肺部慢性基础疾病,如慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、各种原因所致呼吸衰竭等。

二、肺部感染性疾病

简单地说,肺部感染性疾病多指发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症,临床最常见的是细菌性肺炎,在压疮患者中也不例外。但较普通肺部感染患者特殊的是,压疮患者往往临床表现更严重,并且还常见到普通患者中少见的真菌性肺炎,这与压疮患者反复住院、长期应用广谱抗生素和/或糖皮质激素、机体存在营养不良以及免疫力缺乏等有关,细菌耐药率高,治疗上更为棘手。

压疮患者常见的细菌性肺炎分为社区获得性和医院获得性,前者常见菌种有肺炎链球菌、葡萄球菌等革兰染色阳性球菌;后者常见菌种有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌以及大肠埃希菌等革兰染色阴性杆菌,还有极个别合并有革兰染色阴性球菌(如脑膜炎球菌)或革兰染色阳性杆菌(如李斯特菌),临床比较少见,相对毒力较弱,一般对症处理、营养支持治疗、加强翻身叩背等护理即可缓解或治愈。

患CAP的压疮患者多来自医院外环境,通常发生于非住院患者,由家庭或看护中心长期照顾,因护理不周或者长期轮椅代步防护措施缺失故而发生压疮。CAP最常见致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌,其他还有流感嗜血杆菌、军团菌、肺炎支原体、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌甚至革兰阴性菌等。这里重点介绍压疮患者肺部感染最常见的肺炎链球菌和葡萄球菌。

肺炎链球菌本身不产生毒素,其有荚膜,毒力大小多与荚膜中多糖结构及含量有关。葡萄球菌引起的肺化脓性炎症,依据凝固酶性质的不同,压疮患者中多见凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌(临床常见的溶血性葡萄球菌即属于此类),前者毒力较强,多表现为化脓性炎症;随着院内感染的增多,凝固酶阴性的葡萄球菌导致的院内获得性肺炎的发生率也有增多趋势。

肺炎链球菌一般根据患者典型的症状如起病急骤、寒战高热,以及全身肌肉酸痛或患侧胸部疼痛等,结合体征及胸部X线检查,比较容易做出诊断。压疮患者由于年老体衰、继发于其他疾病或局灶性肺炎表现,临床表现不典型,需要细心加以鉴别,借助病原菌检测可以确诊。葡萄球菌感染患者多伴有基础疾病如糖尿病、血液病、营养不良等,个别压疮患者可合并非受压皮肤疖痈表现,患者往往伴有高热、胸痛、脓性痰,X线检查表现为坏死性肺炎特点,压疮患者临床表现明显,甚至早期出现循环衰竭,应高度怀疑葡萄球菌肺炎,早诊断、早治疗,确诊仍需要细菌学检查。

革兰阳性球菌肺炎建议应用抗生素治疗,经验上首选青霉素G,其次氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物;感染耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,可选用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。需要注意以下3点:①依据欧洲下呼吸道感染处理指南,初始治疗药物剂量(尤其是青霉素G)建议应用大剂量治疗;②注意用药频次,保证MIC(最小抑菌浓度);③经验性应用抗生素前,完成标本留取送检,依据送检结果、临床表现判断是否需要调整抗生素。

此外,老年压疮患者还需要补充足够的蛋白质、热量及维生素,密切监测病情变化。有热度的患者退热时尽可能采取多饮水、温水擦浴等物理降温,避免使用易于出汗、脱水之类的退热药物如阿司匹林、吲哚美辛栓等,以免大量出汗导致容量不足甚至休克,加重原本岌岌可危的病情,同时也不利于创面血供,影响或干扰创面的改善。

简单地说,引起患者发生肺炎的致病菌与医院有关,该类压疮患者多有长期或反复住院的经历。在我国是排在第一位的院内感染,医院越大,发病率越高,危重、高龄患者尤其是存在慢性疾病的压疮患者发病率可高达15%～20%,致死率更是高达 30%～70%,远高于CAP。HAP主要致病菌为铜绿假单胞菌,其次常见肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌以及大肠埃希菌等,以革兰阴性菌多见,少数也见于葡萄球菌。这里主要介绍革兰阴性菌所致的院内获得性肺炎。

院内获得性肺炎所感染细菌因地区、时间、时期甚至医院不同而各有不同的发病率,常见的菌株所占比例为铜绿假单胞菌10%～35%、大肠埃希菌5%～10%、肺炎克雷伯菌5%～15%、鲍曼不动杆菌1%～5%等。发病宿主因素多见于老年、慢性疾病、肿瘤、免疫力低下以及误吸,压疮患者基本存在这些因素,难以避免长期使用抗生素、激素,甚至因各种原因导致进食障碍而需长期留置鼻胃管,个别危重压疮患者还存在气管插管机械通气情况。

一般需要临床诊断,结合确诊诊断标准。临床诊断标准有:入院48小时后的压疮患者新出现的咳嗽、咳痰,咳嗽、咳痰新发加重,出现发热,中性粒细胞升高或新发的肺部啰音等,加上胸部X线检查显示的新发肺炎性改变即可;确诊需要在临床诊断基础上,痰细菌培养两次病原菌相同,同时半定量培养浓度≥106CFU/ml。

准确的病原学诊断对HAP的治疗相当重要,不仅要明确菌株是否为产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌株,要求有呼吸道细菌培养尤其要重视半定量培养,即培养结果临床意义的判断需要参考细菌浓度。长期住院的压疮患者在很多时候培养结果为两种以上病原菌,考虑何为致病菌时就要结合半定量结果。当然,某些特殊培养的病原菌除外,如胸腔积液或血培养的病原菌、纤支镜防污染毛刷取标本培养的菌、痰中培养的结核分枝杆菌及军团菌或者血清病原学培养的细菌,这些结果参考意义大,都是直接依据。

压疮患者HAP主要感染革兰阴性杆菌,故在抗生素应用上可选择氨基糖苷类如丁胺卡那联合哌拉西林、头孢他啶或头孢吡肟,也可以应用含β-内酰胺酶抑制剂的哌拉西林或头孢哌酮,如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦等;严重者还可以升级到碳青霉烯类抗生素,如亚胺培南、美罗培南等。临床上压疮患者HAP选择抗生素治疗需要兼顾的因素较多,主要有:①主张“联合、足量、足程”,HAP本来清除就十分困难,压疮患者多合并有其他基础疾病,治疗中再发生耐药的机会多,故首次治疗一定要彻底;②对产超广谱β-内酰胺酶的菌株所致HAP,首选碳青霉烯类抗生素;③使用抗生素前,及时评估压疮患者肝、肾功能,肝、肾功能有损害的患者应避免使用或调整剂量使用经过肝脏或肾脏代谢的药物,而老年压疮患者因为多存在有效血容量相对不足、血流缓慢、代谢明显减低等情况,即使无肾功能不全,使用经肾脏代谢的药物时也要定期监测肾功能,评估GFR(肾小球滤过率),部分药物需要减半或延长间隔时间。

肺真菌病是临床最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗生素、细胞毒药物、糖皮质激素以及免疫抑制剂的广泛使用,发病率越来越高。压疮患者由于发病人群比较特殊,离不开老、弱、病、残等因素,真菌性肺炎发病率更高。

临床上压疮患者存在肺部感染,经验性使用广谱抗生素症状无改善,患者同时存在糖尿病、免疫功能低下或营养不良等高危因素,应高度怀疑真菌感染。真菌性肺炎临床表现并无特征性,诊断必须综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学资料,目前临床应用较多的检测血清学葡聚糖抗原检测(G试验)和曲霉半乳甘露聚糖测定(GM试验),两者均有一定的诊断价值。其次,部分真菌性肺炎患者螺旋CT可见特征性改变如晕轮征、新月征等,但金标准仍是病理学诊断。

真菌感染的临床轻症患者在消除诱因后多能自愈,但压疮患者往往病情复杂、严重,如抗菌治疗难以奏效且有真菌感染依据,则应及时开始抗真菌治疗。临床应用最广泛的是三唑类抗真菌药物如氟康唑、伏立康唑等,用法上可以首剂加倍。但其对非白假丝酵母菌疗效差,可以考虑两性霉素B或棘白菌素类抗真菌药如卡泊芬净、米卡芬净等,前者因毒性较大,老年压疮患者应用较少;后者对曲霉菌、肺孢子菌等真菌感染的肺炎也有良好的疗效,临床应用较多。

需要注意的是,压疮患者真菌感染性肺炎在治疗上不仅需要及时且强有力的抗真菌治疗,还应积极对症及针对基础疾病治疗。对病因治疗极为关键,例如患艾滋病、系统性红斑狼疮的压疮患者(存在免疫抑制)或长期口服激素的患者,在抗真菌的同时,如果重视病因治疗,及时提高机体免疫力,往往事半功倍;反之则极大可能治疗失败。

有些压疮患者偶见合并结核分枝杆菌感染、过敏性肺炎,以及病毒、支原体、衣原体等所致的肺部感染性疾病,临床较少见,治疗与无压疮患者一样,进行有针对性的治疗,此处不再赘述。

感染性肺部疾病准确诊断直接关系到治疗方案,影响预后。采集所有标本也应在治疗前完成,但不能延误治疗,经验性治疗为不可避免的临床选择。病原学诊断固然重要,但对于压疮患者而言,等待病原学结果出来后再进行针对性的治疗往往为时已晚。

起始充分治疗可明显降低死亡率。

恰当的抗菌药物治疗是决定预后的重要因素;选药恰当就要考虑到不同地区、不同病房、不同时间等因素差异背后的信息,选择恰当的抗生素。

正确诊断,及时依据培养结果调整治疗,尽可能保证应用时间合理,避免过度应用而引起二重感染或脏器功能损害。

对于存在多种高危因素的压疮患者,必要时采取预防治疗。

压疮患者因为创面处理,医护人员难免接触较多,注意隔离及有效的院内感染控制措施,如严格执行洗手、无菌操作制度等。

压疮患者合并进食障碍或危重症需要机械通气时,指南建议避免经鼻插管,包括鼻胃管、经鼻气管插管等,防止增加鼻窦炎的风险。

压疮患者合并肺部感染性疾病时,还应积极关注全身情况如营养状况、是否存在贫血、有无严重的低蛋白血症等,及时纠正,改善机体免疫力,可以减少抗生素疗程。

三、呼吸系统慢性疾病

压疮患者其他的呼吸系统疾病有慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、呼吸衰竭、非间质性病变等,该类患者压疮创面多、程度深、治疗效果差且易反复,多于治疗过程中死亡,病死率极高。由于传统观念影响,这类患者因为疾病已至终末期,就诊率极低,临床治疗主要借助脏器替代疗法如呼吸机、CRRT等维持生命,尚未建立系统、有效的诊疗临床路径。