第四章　术前准备与麻醉方式选择

第一节　术 前 准 备

玻璃体视网膜手术术式繁杂，时间较长，属眼科大中型手术，患者思想负担较重。因此，临床医师的术前准备要充分而细致。

一、 基本准备

1. 年龄大于40岁的患者应常规测量血压、心电图并做内科体检。对于血压大于170/100mmHg，半年内患有冠心病、心肌梗死、脑血管疾病的患者应延期手术。不能延期的，应做充分的监护准备。

2. 查血常规、尿常规、便常规及肝肾功能，电解质等。异常者应排除内科情况。

3. 查HBsAg和HIV抗体，阳性者应做明显标记，并通知手术室，以避免交叉感染。

4. 必要时查出、凝血时间，血小板计数、血型和配血。

5. 术前一日，患者应做好个人卫生。

6. 女性患者月经来潮可暂缓手术。

7. 需要全身麻醉者，按全身麻醉术前常规要求。

8. 糖尿病患者空腹血糖最好控制在4~10mmol/L。要有空腹血糖及三餐后2小时血糖，了解血糖的控制情况。

9. 合并其他脏器疾病的要请相关的科室协助治疗，合并心脏病的最好手术中有心电监护。通知麻醉科医师术前会诊。

（1） 记录呼吸、脉搏、体温、体重。

（2） 术前2周应行X线胸部透视。

（3） 其余检查同前。

（1） 术前1日请麻醉科医师会诊，疑难病例应提前3日。

（2） 术前6小时禁食水，并按麻醉科医嘱用术前药。

（3） 术前1小时肌注氢溴酸东莨菪碱0.1mg/kg或硫酸阿托品0.1~0.2mg/10kg。目的是减少呼吸道分泌物，以使手术顺利进行。

（4） 儿童配合者可在病房备皮，学龄前儿童或不配合者可在麻醉后备皮。

二、 术前用药

正确的术前用药是手术顺利进行和成功的保证，术前用药应视患者病情不同而调整。以下仅对常规用药原则进行概述。

1. 目的 抑制或杀灭结膜囊内的细菌，清洁结膜囊。

2. 使用方法 抗生素眼药水（如托百士），术前3天点术眼，每日3~4次。

3. 对于眼部感染、全身合并慢性感染病灶或糖尿病有感染倾向患者可考虑术前2~3天全身应用广谱抗生素，并维持至术后1周。

缓解患者紧张情绪，防止紧张所致血管痉挛，有利于手术顺利进行。

局部麻醉患者，术前晚及当天清晨口服镇静剂。如苯巴比妥0.06~0.09mg或地西泮5mg。对于精神过度紧张或过度兴奋者，术前半小时可肌注苯巴比妥0.1g。必要时，术中麻醉师可追加镇静剂。

使瞳孔充分开大，以利于眼内手术操作。

术前1天1%阿托品膏散瞳，每日2次。并辅以短效散瞳剂（如复方托吡卡胺），每日4次。术前2小时可每10分钟加点1次。对于瞳孔不能充分散大或有局限性虹膜粘连者可应用混合散瞳剂（内含阿托品、可卡因、肾上腺素）0.1~0.2ml，球结膜下注射。对于局限性虹膜粘连者应于相应时钟位角膜缘外球结膜下注射。

肾上腺素类药有加速心率的作用，合并心脑血管疾病患者慎用。阿托品膏剂部分患者使用后可出现结膜充血反应，应与结膜炎症相鉴别。

1. 因神经精神因素所致咳嗽者可适当服用止咳药。

2. 视病情需要应随时调整用药。

三、 精神心理准备

手术后视网膜能否复位、视力能否提高等是患者十分关心的问题。玻璃体视网膜手术术后常常要求患者有一定的体位配合，这与手术的最终成功密切相关。因此，临床医师应帮助患者作好充分的精神心理准备。

1. 与患者进行亲切细致的术前谈话，了解患者的治疗目的。

2. 让患者及家属充分了解患者的眼部情况、病情发展的程度、目前现状、术中可能出现的一切问题以及手术预后。特别是黄斑区受损的患者，应交代术后中心视力有可能改善，但常不能恢复至正常水平。帮助患者树立信心。

3. 提出详尽的治疗方案，特别是另一眼的预防性治疗，结合患者的人文背景、经济状况让其自行选择。

4. 对于手术后可发生眼睑肿胀和眼部不适，手术前后采取的特殊体位、姿势对于术后恢复的意义应进行耐心细致的解释，以争取患者的配合。

四、 术前安静程度与体位

1. 陈旧性视网膜脱离、下方视网膜脱离、小裂孔性视网膜脱离、广泛PVR且存在视网膜固定皱褶者不必卧床。

2. 视网膜轻度脱离的患者或黄斑部已经脱离，手术中又需引流视网膜下液的患者不需绝对卧床，但应停止日常活动，安静休养。

3. 对于可致黄斑区脱离特别是上方裂孔的患者或不准备引流视网膜下液的患者应在术前卧床休息24~48小时，双眼包扎以减少眼球活动，有利于视网膜下液吸收，为手术创造良好条件。

4. 玻璃体积血患者可采取半卧位，以使玻璃体积血沉降至下方，便于观察上方视网膜。因上方视网膜易发生裂孔和脱离。年轻患者卧床时间可延长至4~5天。

5. 巨大视网膜裂孔患者的术前卧床休息，保持一定的体位或姿势对大多数病情的转归极为重要。采取体位、姿势使裂孔处于低位，有利于裂孔后瓣展平，避免皱褶的形成。在特定的体位和姿势裂孔后瓣不能活动者，应行玻璃体视网膜联合手术。

五、 眼部准备

1. 术前冲洗术眼泪道

（1） 冲洗前应先以手指挤压泪囊部，排出泪囊积液，注意泪点处有无分泌物溢出。

（2） 泪道不通时，注意冲洗液逆流情况，并记录。如下泪点冲上泪点返流，有脓性分泌物者，应先行泪囊摘除术；上下泪点冲原点反流无分泌物者，术前封闭泪小点；上下泪点冲原点反流而有分泌物者，先行泪小管切开，再择期手术。

（3） 鼻腔泪囊吻合术者，挤压泪囊部，排出分泌物后，用5ml注射器冲洗2次。如分泌物过多，应直至冲净为止，并记录于病历上。

2. 术眼眼部备皮 用涂有凡士林的剪刀自睫毛根部剪去睫毛，然后用棉签拭去剪下的睫毛。注意勿伤眼睑皮肤，勿使睫毛落入结膜囊内。

3. 手术野的清洁消毒。

（1） 术眼滴表面麻醉剂2~3次，间隔3~5分钟。

（2） 受水器紧贴术眼侧面颊部，用10%肥皂水棉球擦洗术眼周围皮肤。范围：上至眉弓上3cm，下至鼻唇沟，内侧过鼻中线，外侧至耳前线。眉毛处应多次反复擦洗，至洗净为止，然后用生理盐水冲净。

（3） 翻转上下眼睑，令患者向各方向转动眼球，用生理盐水冲洗结膜囊。然后用手指分开上下眼睑，充分冲洗眼球表面，最后再冲洗眼部皮肤，其范围同上。

（4） 洗眼生理盐水用量应为250ml以上（气温低时应适当加温）。

（5） 用0.5%安尔碘或含甲紫的75%乙醇溶液或其他消毒液消毒眼部周围皮肤。嘱患者轻轻闭眼，自睑缘睫毛根部开始由内向外做螺旋式消毒。

消毒范围：上至眉弓3cm，下至鼻唇沟，内侧过鼻中线，外侧过耳前线（图4-1）。

六、 手术前并发症的处理

手术前、后应予糖皮质激素治疗，有助于脉络膜上腔的液体吸收或减轻手术后的炎症反应。若脉络膜上腔液体较多，也可先行穿刺，放出脉络膜上腔液体后，再向眼内注入液体，使眼压恢复正常后再行视网膜脱离手术。

目的是防止虹膜后粘连或促使后粘连拉开。

目的是减轻葡萄膜炎症反应。

1. 原有青光眼病史者，仍需按原有治疗方案用药。

2. 轻度眼压升高者可局部滴0.5%噻吗洛尔每日2次，必要时口服醋甲唑胺控制眼压。

1. 对于单纯性视网膜脱离患者，能用间接检眼镜看清眼底者，尽可能先寻找裂孔，行视网膜脱离手术。手术3个月后再行白内障手术。

2. 晶状体完全混浊无法看清眼底者，可行前后段联合手术。无条件者，可先行白内障摘除术。术后视眼底情况安排后段手术。

3. 对于存在后发性白内障而影响眼底检查者，可先行Nd∶YAG激光后囊切开。查清眼底情况再行治疗。

4. 影响玻璃体手术者需联合晶状体切除、超声乳化或超声粉碎等手术。

1. 合并睑腺炎、泪囊炎等外眼感染，应积极治疗，延期手术。

2. 如为巩膜植入物有明显感染，应先行移除植入物。待结膜囊细菌培养阴性后，再行玻璃体视网膜手术。

3. 眼内炎术前可前房穿刺取房水，行病原学检查后局部和全身试行消炎抗菌治疗。如无效应及时行玻璃体手术。

4. 如为额面部疖肿、急性鼻窦炎、口腔脓肿、咽部化脓性感染、中耳炎等应待局部炎症彻底治愈后方可手术。

七、 手术医师的准备

1. 应在术前对患者的病史和全身情况有充分的了解。

2. 应对患者眼部情况进行细致的检查。

3. 应与患者及其家属进行深入的术前谈话，并争得患者对自身病情、手术方案、手术风险和发生意外情况的理解，并同意签字。

4. 制订周密的手术方案，特别是多项联合手术者，应根据患者情况，充分讨论术式的先后、入路、衔接。

5. 检查手术中所需特殊器械、材料、缝线等是否备齐。

6. 检查手术所需仪器设备的状况是否良好。

7. 调整手术显微镜、手术台和座椅的高度，使身体处于舒适状态。