第五节　玻璃体切割机

玻璃体切割机主要由以下六大系统组成。

一、 切割系统

往复式切割头有线性来回套切的动作，内刀片可双向旋转，由内运动刀片的外边缘与外套管孔径的内边缘互相切削，将组织切成碎屑。旋转式切割头仅可向一个方向旋转（图5-17）。

当刀口锋利时，两者均佳。刀口钝时，往复式切割头仅切割效率降低，不会缠绕牵拉视网膜。而旋转式切割头可缠绕组织。

重复性切割头使用中的磨砺易造成对组织的牵拉，并要求较高的消毒条件，但很经济。一次性切割头手术成本相对较高。

电动式工艺简单，可达较高切速，但体积大，安全系数小。气动式体积小，安全性高。

玻切头在最快的切速时，可发挥最佳的工作能力，因为可最大限度减少组织牵拉，同时伴有更小的震动。但过快的切速超过1500次/分钟，会使切割孔处于接近关闭的状态，使切割效率下降。Constellation Vision System（CVS）实现了5000com切速，高切速意味着对视网膜更小的牵拉，对玻璃体更小的扰动。因此，采用微机处理的自动开合比例控制，可使打开时间提高2/3，切割效率增加。

手柄过长会改变重心，增加术者疲劳感，同时会使助手不慎触及，影响手术。35mm的手柄长度是最佳选择。同时，轻的手柄可使术者的感觉灵敏性增加，减轻疲劳。

大而靠前的切割孔可使组织更容易被切吸，但同时也要考虑操作安全性。在此，线性负压系统是很重要的。

垂直往复，最高切速5000次/分钟，针长更适宜于眼轴较长眼球的操作。切割孔靠近顶端，易于切割。设计使用寿命较长。ACCURUS切割头最高切速2500CPM，弹簧驱动。UltraVit切割头最高切速5000CPM，双气路驱动，高效稳定。

水平往复，有效切速1200次/分钟，双气路驱动，即切割孔开关各由一根气源管路控制，同时，内套管运动方向平行于视网膜，安全性高，可控性好。

1. 调协检测　连接好管线，将切割头浸入水中，进行管道排气和切割口的调校。

2. 负压与切速的配合　玻璃体中央部采用较慢的切速和较高的负压，提高切割效率。靠近视网膜则采取较低的负压和尽量快的切速，避免牵拉。

3. 一次性与重复性使用 依据各厂家说明使用。确保锋利无菌，以免造成不必要的损伤。

4. 切忌在空气中切割（干切），会损毁切割头。

二、 负压吸引系统

理想的负压吸引控制系统应具有良好的精确性和快捷的反应性，可控性和安全性较高。双腔积液盒的Alcon直接文氏负压吸引系统（DELTA负压吸引系统）是目前较理想的负压吸引系统（图5-18）。

Alcon直接文氏负压吸引系统有单次返吐回流20~50μl操作，可连续返吐8次以上，可避免误吸。Accurus800最大负压600mmHg，Constellation最大负压可达650mmHg。临床医师操作时对负压与切速的调配要自始至终满足关注视网膜这一中心。

三、 灌注及眼压控制系统

灌注系统在玻璃体视网膜手术过程中的作用是提供液体和压力来维持眼球的容积和一定的眼压（图5-19）。

1. 对器械的触压眼球有明显的阻抗，提示眼压高。

2. 条纹状角膜皱襞产生，说明眼压低。

3. 眼底视网膜血管灌注异常，如视盘色淡、出现动脉搏动说明眼压大于血管灌流压力，这在婴儿和全麻等血管低灌注压的患者尤为重要。

4. 眼压只有在需要控制出血时才能暂时提高，防止出现不必要的并发症。

1. 灌注速率的设定。

2. 抽吸/负压的设定。

3. 通过玻切头的液流量。

4. 玻切头或灌注管的内腔半径。

5. 管道的长度。

6. 灌注使用的液体的黏稠度。

遵循流体力学的规律，在离患者眼有一个可量距离的高度上悬挂一个吊瓶，利用重力作用形成需要的压力。同时，可通过高度的调整来调整眼压。此方法是目前国内大多数玻璃体视网膜手术采取的方法。近期推出的Constellation具有自动眼压调节系统，术中眼压更稳定，手术更安全。

经济、方便。

1） 灌注速率随灌注瓶内液体容量的变化而变化，只有当瓶内有空气替代时，液体才可排出。

2） 空气进入灌注瓶的难易程度取决于“穿刺泄压装置”中的阻力，其中的过滤器使阻力增大，结果造成灌注能力降低。

主机里的空气泵与眼内灌注管路相连。这样，眼压的控制不再依赖于灌注瓶的高低，也不再受瓶内液体量多少的影响，从而得到平稳可设定的眼压值。眼压预设值建议为35mmHg。

泄压式气体加压灌注管件可使主机将加压的空气注入灌注瓶，灌注瓶悬挂于固定高度，由主机设定值进行上下调节空气的压力，监测回路（内有压力传感器）可数字化控制眼压。这样，手术医师可以通过脚踏获得可重复性的、可控制的、可读取的数字化眼压。这种设计很好地避免了因切口渗漏、眼内器械注吸针口阻塞而造成的眼球塌陷。同时，这种装置可以利用术者脚踏控制瞬时的压力上升在第一时间实现眼内填充、止血。

使用注意事项：

（1） 由于所连管道进入眼内，所以消毒一定要严格。不具备严格消毒条件的医院所用管件要一次性使用。

（2） 眼压的预设值建议设在45mmHg。

灌注头胶管和金属头的接口处有螺口和光卡口两种。对于需要在灌注口注入硅油的病例选用螺口为佳，可避免滑脱。进入眼内的管口长度有多种规格，应依眼内病变情况选择。

使用注意事项：

1. 必须保证灌注头进入玻璃体腔，直视下应看到灌注头的出口。

2. 儿童宜采用2.5mm灌注头，以免损伤晶状体。

3. 有晶状体眼而无睫状体脉络膜脱离者采用4.0mm灌注头。

4. 无晶状体眼或有睫状体脉络膜脱离者采用6.0mm灌注头，以防止灌注针头未能穿透球壁各层组织，使灌注液进入脉络膜上腔或视网膜下，引起脉络膜或视网膜脱离。

四、 晶状体超声粉碎系统

使用注意事项：

1. 超声针头要旋紧，否则会造成超声能量的损失。

2. 不可进行长时间连续超声操作，以免过度产热，灼伤切口。

3. 对不同晶状体和不同机型，结合实际情况选择恰当的参数。

4. 手术后要对粉碎手柄进行严格清理消毒，以免组织碎片和灌注液残留。否则，会造成手柄损伤和患者眼内无菌环境的破坏。

5. 不要对手柄进行超声清洗，这样会造成手柄损伤。

五、 硅油注吸系统

分为手动硅油注吸系统和自动硅油注吸系统。

组成如图5-20、图5-21，由螺旋式推进的金属支架、塑料管托、10ml注射针管组成。使用时先将硅油倒入针管，排净空气，将塑料管托套入针管，卡入金属支架沟槽，即可缓慢旋转推进架，推注硅油。因推注时压力较大，各衔接应牢固、干燥，不应有硅油、液体外漏，以免滑脱。

构造简单，手术成本低廉。

（1） 需由助手手动推注，高黏度的硅油操作难度更大。

（2） 手动推注系统各接口不稳固，当硅油残留时、压力增大时易滑脱，导致眼压不稳、硅油泄漏等并发症的发生。

（3） 由于没有数字化的控制，导致硅油过度充填现象发生，严重者可发生视网膜中央动脉阻塞等不可挽回的严重并发症。

（4） 吸取硅油时同样存在眼压不稳的情况，特别是在吸取最后的硅油泡时，固定且强大的非数字化控制的负压很容易造成一瞬间眼球的塌陷，导致并发症的发生。

在新型的玻璃体视网膜手术操作系统中，这种系统又称为自动化黏弹液控制系统。除了能够快速、安全地注射和抽吸硅油外，还可应用于过氟化碳液体、黏弹剂等的抽吸。

（1） 采用与主机集成的脚踏板，使术者和助手操作更加协调。

（2） 注射最大负压80mmHg，同时是术者对脚踏板操纵产生对压力的比例式线性调控，减少了过度填充的可能性，保障了操作的安全性。

（3） 抽吸负压可达650mmHg，同样是脚踏板操纵产生的对压力的比例式线性调控，可控性好。

（4） 注吸管路独立，防止硅油、黏弹剂、液体进入玻切的负压吸引管道。

（5） 在此基础上，使一种新的眼内操作技术——水力分层成为可能。利用此系统良好的线性压力控制，借助其注射液体的力量进入膜下，进行钝性分离（具体方法见第十六章）。

（1） 器械复杂昂贵，手术成本高。

（2） 消毒要求严格。

（1） 使用与主机相匹配的硅油注射/抽吸管道。

（2） 使用前务必确认滑动的橡皮塞已经插入注射器管，否则患者眼会遭受很高压力的危险。同时，液体可能被直接吸入主机，造成损害。

（3） 根据注射、抽吸液体的黏稠度设置不同压力最大值。

六、 照明系统

现代玻璃体视网膜手术需要更好的照明系统，以帮助手术医师看清眼内最精细的结构。所以，良好的照明系统是一台出色的玻切机所必备。而导光纤维的光源、内眼照明的探头是其中的关键设备。

大量研究证实卤素灯泡作为光源提供的照明含紫外、紫、蓝光成分很低，降低了视网膜毒性，同时更加匹配视网膜或眼底的最充足的反光性。

当今最新的照明配备提供双路电源输出，便于双手操作，并提供同时的背景照明和局部照明。还可提供可更换的滤光片，滤除卤素光源光谱中可见光的有毒波长。

目前，已有很多带光纤的多功能显微手术器械可以选择。如带照明的可塑性的挑膜钩、带灌注的光纤。

（1） 在保证充足的照明条件下，适当减低光源的功率和照明强度。

（2） 在手术的非关键时刻，尽量避免在同一部位长时间的局部照明。

（3） 根据设备光源的特点，安装相应的滤光片。

（4） 在更换灯泡时，须待冷却后取下，防止高温烫伤。