便血，即肉眼可见血液由肛门排出。量少时，仅手纸上少量血迹或黄色大便外裹少量血液；也有患者便后肛门滴血；当血液与粪便混在一起排出，可呈酱红色或咖啡色的血性大便；当消化道出血量大，可排出大量鲜血，粪质较少。

导致便血的消化道病变多位于下消化道，出血灶越靠近消化道的近端，便血的可能性就越小（图1-9-1）。一般上消化道出血导致便血的概率很低，如果便血确系上消化道病变，则往往提示动脉性或食管胃静脉曲张破裂大出血，病人常同时合并呕血。

对导致便血的消化道病变搜寻首先考虑从大概率事件着手安排检查。直肠指检是发现直肠、肛门病变的简单有效方法。

肠镜是便血最常用的诊断方法，可以发现大多数下消化道病变。胶囊内镜是中消化道的首选检查方法，在胶囊内镜禁忌或初筛后，需对病灶取活检或治疗时，可采用小肠镜。胃镜用于检查上消化道病变（图1-9-2）。

双对比造影有助于检出小肠的中、小病变，对凹陷性病变的诊断意义较大（图1-9-3）。

对于内镜未见出血病灶且出血量大者，应作选择性腹腔干、肠系膜上、下动脉造影检查（图1-9-4），可发现出血部位并行栓塞止血治疗，风险较小，耐受性好，既是诊断，也是治疗的方法。

联合术中肠镜既可诊断，更是最终的治疗手段（图1-9-5）。

便血次数增多，肠鸣音活跃，周围循环衰竭未见改善或虽暂时好转而又恶化，红细胞、血红蛋白、血细胞压积继续下降，补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

记录便血的频率、颜色、性质、次数和总量。

监测意识状态、心率、血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等。

红细胞计数、血红蛋白、血细胞压积与血尿素氮。

（1） 补充血容量：建立静脉通道，迅速补充血容量。常用的液体复苏的药物有生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。补液时遵循“先晶后胶、先快后慢”的原则。血容量补充后周围循环改善的征象包括：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压大于30mmHg；尿量多于0.5ml/（kg.h）；中心静脉压改善。

（2） 输血指征（表1-9-1）。

（3） 血管活性药物：在积极补液的前提下，可适当选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。

包括药物局部注射、热凝止血和机械止血，这些方法可联合应用。

可以根据疾病情况使用止血药物，如氨基己酸，抑制纤维蛋白溶解系统药物；生长抑素，减少内脏血流量。

选择性肠系膜动脉造影明确出血部位后，行栓塞治疗。

药物、内镜和介入治疗失败时，可考虑手术治疗。

有助于快速止血及防止便血复发。

笔记