肝占位性病变是指肝脏内产生局灶性病变的所有疾病的总称，多通过影像学检查发现，病变可为良性、从良性演变为恶性和起病即为恶性三大类（表1-19-1）。

1. 乏力、食欲缺乏、厌油、黄疸、右上腹疼痛等，体检发现肝大。

2. 无症状，体检时影像学检查发现肝占位性病变。

通过影像学了解肝占位病变：①实性还是囊性；②血供特点；③多发抑或单发；④边界是否清晰，有无包膜；⑤病变与胆道和血管的关系。为了解病变有无血供，彩色多普勒超声是基本的筛查技术，超声造影技术可实时动态显示肝占位病变微小血管和血流灌注情况。CT和MRI检查需要有增强扫描。当超声、CT和MRI对直径1～2cm的病变诊断有困难时，选择性肝动脉造影有助于作出诊断，正确诊断率为74%～94%。各种疾病的肝占位病变影像特点简要归纳于表1-19-1。有两项典型原发性肝癌的影像学证据，即使血清甲胎蛋白（AFP）阴性，也可诊断该病。

在影像学提供证据的基础上重点询问病史，如基础肝病史、既往肝功能检测情况及治疗经过；了解有无相关寄生虫感染的生活史、用药史及家族成员肿瘤病史；对于转移性肝癌者，应了解患者的既往肿瘤病史、相关原发肿瘤的症状、体征、肿瘤标志物、内镜及影像学证据等。

对实性或实、液性混合的占位病变均应检测AFP，这是HCC具有特征意义的肿瘤标志物，但单纯AFP升高不能诊断HCC，必须同时具备一项典型影像学证据。当血清AFP≥400μg/L，而影像检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病等。提示HCC的AFP值为：①AFP大于400ug/L持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周。对AFP低度升高、影像学证据也不充分，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，应注意追踪AFP的动态变化，每1～2个月进行影像学随访。必要时可考虑肝穿刺活检。

超声或CT导引下经皮穿刺活检肝组织，是在影像、AFP证据不充分时，诊断直径<2cm小肝癌的有效方法。需要注意的是，对小结节（1～2cm）的活检，可存在30%～40%的假阴性结果。若肝活检结果阴性，应通过影像学随访，若病灶增大，可以考虑再次肝活检。由于近肝包膜的肝癌易致肝癌破裂，增加针道转移的风险，穿刺活检肝组织一般不作为HCC诊断的首选方法。对临床疑诊肝包虫病者，不宜行肝活检。

笔记