新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）以前称围生期窒息，是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，死亡率高，可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、痉挛和共济失调等。其发病率远远超过产伤性颅内出血，是围生期足月儿脑损伤的最常见原因，目前，该病在国内的病死率为2%～5%。

HIE的发生主要与围生期窒息有关，围生期缺氧与胎儿在宫内环境及分娩过程有密切关系，凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍，并引起血氧浓度降低的因素均可造成窒息。一般发生于宫内窒息者为50%，分娩进程中窒息者在40%，生后因肺部疾患、呼吸暂停、先天性心脏病循环衰竭等占10%，只要有缺氧、缺血因素均可发生本病。胎儿对缺氧较能耐受，它以增加脑血流量使其适应血氧浓度较低的环境，直到动脉血氧浓度少于85%～90%时才发生脑梗死。HIE的病理生理变化包括脑血流、脑内水分分布和脑代谢等。脑的代谢最旺盛，其氧耗量可占全身氧耗量的一半。脑的能量来源几乎完全依赖于葡萄糖的氧化，每分子葡萄糖可转化为38分子的ATP。缺氧时，三羧酸循环衰竭，能量靠无氧酵解来供给，其酵解后的终产物、乳酸和CO ₂聚积，加之ATP不足，脑细胞氧化代谢过程受到损害，致使大量神经元死亡。如果宫内缺氧持续太长而破坏了维持内环境平衡时，脑的变化主要是水的分布的改变及脑血流改变，继而发生组织缺血。多灶性脑组织损害是新生儿HIE脑损害的主要原因。

虽然新生儿脑血流对缺氧有较强的调节功能，但随缺血加重，脑血管自动调节功能丧失，如果血压波动过大，可造成脑室周围毛细血管床破裂出血。若窒息时间过长，心排血量和平均动脉压下降，则使脑血流量显著减少，造成缺氧缺血性脑损害。如脑血流量< 20ml/（min·100g）脑组织时，会导致不可逆性脑损害。

新生儿缺氧缺血性脑病的病理变化包括脑水肿、脑组织坏死及颅内出血。但从神经病理角度分析，足月新生儿与早产儿是不同的，即不同胎龄的病变部位有所不同。早产儿的主要病变在脑的深层，因胎龄25～35周的胎儿在侧脑室旁室管膜下有局部血管丰富的生发基质覆盖，缺氧或缺血可造成大脑深部静脉的淤滞、扩张、出血和血栓形成。室管膜下出血可进入脑室及脑室周围白质，此种变化已在前面进行过描述。在早产儿和足月新生儿中侧脑室周围深部脑白质区有小的、白色不透明区或灰白色小结节，常呈对称性分布，位于侧脑室侧前方，该结构是由肥大的星形细胞及胶质细胞组成。该结节可呈囊性变，此型病变称之为脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia）。以后可发生脑积水或下肢受累为主的脑瘫，这是脑深部动脉分支的终末端缺血所致。足月新生儿因脑室旁生发基质组织已不活跃，并逐步退化。脑皮质发育成熟出现分层，脑回增多，严重缺氧的足月新生儿的脑病变主要位于大脑皮层周围及背侧，尤其灌注量减少时，此边缘部位最先受累。病理解剖可见大脑半球表面静脉瘀血、血栓形成、皮层有坏死灶、神经元脱失、白质有点状出血、软化或梗死。病变进一步发展可累及基底节和脑干核，常发生于下丘、上橄榄核、前庭核、薄束核、三叉神经脊束核、丘脑腹侧后核、苍白球及壳核。小脑与脑干主要感觉核团的联合损伤可能是活动笨拙和姿势异常的基本原因，新生儿缺血缺氧性脑病常见的两种病理变化为瘢痕性脑回及基底节大理石样纹状变，以后可有不同程度的智力低下、皮质盲及脑瘫。

主要表现为神经功能异常。意识状态、肌张力及原始反射和脑干功能（瞳孔改变、眼球震颤、呼吸节律）的改变是区别脑病严重程度的主要指标。轻度HIE可无意识障碍，主要表现为过度兴奋，如易激惹，对刺激反应过强、拥抱反应活跃。中度HIE有意识障碍出现，如嗜睡、肌张力低下，有5%左右出现惊厥，吸吮反射减弱或消失，生后48～72小时开始恢复。重度病儿则处于浅昏迷或昏迷状态，呼吸不规则或呈间歇性，生后12小时内出现惊厥，并进展为强直性或多灶性阵挛性惊厥，肌张力重度低下、反射消失、呼吸暂停、前囟膨隆。

缺血缺氧性脑病各种病理改变在MRI上表现较为明显，CT对早期非出血性HIE敏感性不高，晚期可见各种脑软化灶、脑室系统不规则扩大、脑萎缩等表现。MRI对HIE的脑梗死、出血、脑软化、髓鞘脱失和脑的发育迟缓及脑萎缩等表现敏感性及特异性较高。早产儿HIE的病灶主要分布于侧脑室周围白质，早期为梗死灶及出血点，表现为短T1信号，具有特异性，T2WI信号多变，DWI上呈高信号（图1-3-1～3）。晚期表现为侧脑室周围白质减少、体积缩小，白质脱髓鞘、囊变、侧脑室不同程度扩展、甚至脑积水。典型者表现为侧脑室周围的长T1和长T2信号灶，在FLAIR序列上中心低周围高信号（图1-3-4、5），另可见轻度脑积水样改变。足月新生儿HIE根据缺血缺氧程度不同分成两型，轻中度缺血缺氧性脑病和重度缺血缺氧性脑病。前者因脑组织的自身调节作用，缺血主要累及皮层、白质，深部核团常不受累。后者可累及深部核团，主要累及内囊后肢区的丘脑腹外侧核及皮质脊髓束，其次还可累及壳核的后下部、中央沟旁白质。CT敏感性及特异性低。CT平扫时重度缺血缺氧性脑病表现为皮髓质边界模糊，基底核团密度减低。晚期可见皮层多发软化灶，呈“瘢痕性脑回”以及脑萎缩。轻、中度缺血缺氧性脑病在MRI上表现为皮髓质分界模糊，皮层及皮层下异常长T2信号，以矢状窦旁的脑实质多见，也可对称性分布，如伴有点状出血者在T1加权像可见脑实质内有点状的短T1高信号，T2加权像常表现为点状高信号，与脑水肿或梗死的信号相互融合，不易分辨。但也可继发脑出血。重度缺血缺氧性脑病深部核团早期表现为正常髓鞘化的内囊后肢T1WI信号减低、消失。另外，还可在内囊后肢区的丘脑腹外侧核及皮质脊髓束、基底节及中央沟旁皮层见短T1长T2信号影，因合并出血、坏死信号可混杂不均。HIE病理变化最终在MRI上表现为脑软化灶、脑萎缩。

需与以下疾病鉴别：①正常脑实质低密度影，在早产儿脑室周围额枕区和足月儿的额区所呈现的低密度影，是新生儿发育过程正常表现，结合临床表现可鉴别。②HIE时侧脑室周围脑实质低密度影与脑积水时脑脊液外渗所致前角周围低密度灶相鉴别，后者脑室扩大，前者脑室不扩大或缩小。③新生儿脑炎，影像表现可相同，鉴别主要依靠临床，HIE患儿多有明显缺氧窒息史，后者多有母体感染史。④HIE合并蛛网膜下腔出血时应与单纯性蛛网膜下腔出血及正常大脑纵裂及大脑镰相鉴别。单纯蛛网膜下腔出血不伴有脑实质密度减低，脑室狭窄，出血时纵裂条形影密度明显增宽，边缘模糊；而正常纵裂较窄，边界清晰。⑤HIE伴脑实质出血时，应与维生素K缺乏及产伤所致脑出血相鉴别，迟发性维生素K缺乏症所致的出血特点是出血量多和多部位出血，而缺氧缺血性病变出血量相对较少，且多与水肿灶并存，两者鉴别还需结合实验室相关检查。产伤引起的颅内出血，患儿有难产病史，结合临床助产经历，不难确定诊断。

新生儿HIE的病死率及发生后遗症的可能性文献报道不一，中、重度足月新生儿的死亡率为7%～50%，惊厥发生率为30%～69%，47%～57%发生脑性瘫痪或智力低下等神经后遗症。

核黄疸（Kernicterus）又称胆红素脑病。

胆红素产生速度大于胆红素排出速度，足月儿胆红素≥20mg/100dl，过多的非结合胆红素通过不成熟的血脑屏障，导致神经元损伤，同时在接近正常水平时增加脑损伤易感性。胆红素升高危险因素：母乳喂养，出生体重减重> 10%，红细胞增多症/脱水，各种溶血疾病。大体病理所见黄染区大于影像所见范围。

急性发病，常在出生后2～5天发病，表现为严重的黄疸、嗜睡、肌张力减退、角弓反张、强直、尖声哭叫、喂食差。慢性发病，可见舞蹈病手足徐动症样脑瘫、共济失调、认知延迟、凝视、轻瘫。

急性期典型表现为苍白球、下丘脑核团（图1-4-1）、海马、黑质、齿状核等区域的短T1信号影，T2加权像信号轻度增高。慢性期，表现为苍白球、海马在T2WI上信号增高，T1WI信号正常。

CT无特异性表现。

需与肝性脑病、肝豆状核变性、新生儿缺血缺氧性脑病鉴别。病史、临床生化检查有助于疾病的诊断及鉴别诊断。