- 颅脑MRI诊断与鉴别诊断(第2版)
- 李联忠等主编
- 3001字
- 2021-12-10 22:38:19
第四节 脑型肺吸虫病
脑型肺吸虫病(cerebral paragonimiasis)是卫氏并殖吸虫寄生于人脑所引起的疾病,占肺吸虫病的9%~19%。主要流行于我国的东北、浙江一带。腹腔或胸腔内的肺吸虫的幼虫从纵隔上移,经颈动脉周围软组织上行,沿颈动脉管和破裂孔等骨孔进入脑内,形成脑内脓肿或肉芽肿。临床有生食蝲蛄或石蟹病史,可有发热、抽搐、癫痫、呕吐等,皮下可有游走性包块,肺吸虫皮下试验阳性等。
【病因、病理】
成虫寄生于人肺内,其卵随痰或粪便排出体外,在水中孵化成毛蚴,经第一、二中间宿主发育成囊蚴,囊蚴被食入人体后,在消化液的作用下,幼虫脱囊而出,穿过肠壁进入腹腔或侵入脏器内,进而多数向上穿过横膈进入肺部,最后在肺内发育为成虫并成熟产卵。本虫除寄生于肺脏外,还可寄生于皮下、肝、脑、脊髓及眼眶内。根据寄生部位的不同将其分为:胸肺型、皮肤肌肉型和神经系统型肺吸虫病。脑型肺吸虫病即神经型肺吸虫病的一种,根据病变发展过程大致可分为三期:
1.脓肿期
虫体移动穿破组织引起组织破坏和出血,病灶周围产生炎性渗出,主要为嗜酸性粒细胞和中性粒细胞;随后,四周产生肉芽组织而形成脓肿壁,逐渐形成脓肿。
2.囊肿期
脓肿内细胞死亡崩解,变成褐色黏稠液体,囊壁因大量肉芽组织增生而肥厚,形成边界清楚的结节状或球状虫囊,已形成的中心囊亦因虫体转移而变成空囊,且可与另形成的新囊连在一起,互相沟通,切面呈多房性囊肿状。
3.纤维瘢痕期
虫体转移后的空囊或囊肿与支气管相通,内容物排出后,肉芽组织继而充填,最后由纤维组织代替而形成瘢痕,呈硬结状或条状。
【临床表现】
由于肺吸虫在脑内无目的的穿行,病变部位不固定且可多发,其症状表现可多样化,常见症状有:
1.炎症性症状
发热、畏寒、头痛及脑膜刺激征等。
2.颅内压增高症状
头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。
3.脑组织破坏及刺激症状
癫痫、感觉异常、瘫痪、失语偏盲及共济失调等。
【MRI表现】
脑肺吸虫病的诊断主要依靠典型的临床病史和症状,结合CT及MRI,一般诊断并不困难。MRI是脑寄生虫病的首选影像学检查方法,能充分显示病灶的部位、范围。表现为脑内片状、条带状或囊状长T1、长T2信号,囊性病变囊壁出血可呈短T1、短T2信号,若囊液以脓血混合物为主,则MRI信号偏于出血信号,囊壁的出血信号较为特征,亦可呈多环状成堆的囊样病灶;增强扫描可显示囊壁无出血的病灶,可出现“隧道”征(特征性表现)。周围有不规则的水肿信号(炎性水肿和出血灶周围的水肿),占位征象明显,病灶随机分布,有相对聚集和迁延的趋势(图4-4-1)。
图4-4-1 脑型肺吸虫病
男,7岁。头痛2个月,加重20天;查体:发育正常,营养欠佳,神清,表情淡漠;胸部CT提示右下肺状云雾状密度增高影。头颅MRI平扫横断位T1WI(A、B)、T2WI(C、D)显示双侧枕叶、小脑半球内见点状、片状及结节状稍长T1、稍长T2信号,FLAIR(E、F)上呈不均匀高信号;MRI增强扫描(G~J)见双侧枕叶、小脑半球内点状、条片状及结节状异常强化影,邻近脑膜增厚并明显强化。影像考虑双侧枕叶及小脑半球感染性病变,寄生虫病可能性大;经临床随访证实为脑肺吸虫病
根据脑肺吸虫病的病理演变可分为三期:浸润期、脓肿或肉芽肿期、瘢痕期。浸润期CT检查病灶呈边缘模糊的低密度区,MRI检查病灶呈稍长T1、稍长T2信号,增强后无强化或轻度不均匀强化;脓肿或肉芽肿期病灶形成坏死囊腔,增强后呈环形强化;瘢痕期可见钙化。另外浸润期病灶范围与占位效应不成正比,有时病灶虽大,但脑室及中线结构受压不明显,与肿瘤和脑出血产生的占位效应不同。脑肺吸虫病出血量较小,呈小点片状高密度灶或短T1信号,周围水肿范围较宽,占位效应较轻,与脑血管意外性出血不同。复查时老病灶吸收或好转,邻近脑组织内又可出现新病灶,具有游走性的特点。如果可见到病灶迁移形成的隧道征,有一定的特征性,也表明肺吸虫病处于活动期。
【CT表现】
脑炎型:CT平扫病灶为片状低密度或不均匀混杂密度灶,出血呈高密度。
囊肿型:平扫呈不规则囊状低密度;
增强扫描均可见结节状或环状增强(图4-4-2)。病变具有游走性的特点。
CT显示钙化性病灶则更加直观。有时慢性期显示环形或蛋壳样钙化,典型的钙化具有特征性,即呈多发的圆形或卵圆形囊样高密度环影,数目可很多,相互邻近,彼此串连,有时亦可见斑点状钙化。
【鉴别诊断】
脑型肺吸虫病需要与下列疾病鉴别:
1.脑结核
多有典型的结核中毒症状,抗结核治疗有效,脑脊液检查可明确诊断。病变呈多发干酪样坏死性肉芽肿(图4-4-3),增强后多呈小环状强化,或多环相连的征象,同时伴有脑膜强化及脑积水改变(图4-4-4)。
图4-4-2 脑型肺吸虫病
颅脑增强CT显示左侧侧脑室内高密度结节,左侧侧脑室前角周围水肿
2.脑转移瘤
病灶小,灶周水肿多较明显,且占位效应显著,多能找到原发病灶(图4-4-5)。
3.脑包虫病
应有明确的流行病学史,而且病灶的囊内有“子囊”、“孙囊”形成。
4.脑囊虫病
脑实质型的一般表现为多发,平扫可见多发的斑点状钙化和低及混杂密度病灶,增强后呈结节状或环状强化,以环状强化和壁结节(囊虫的头节)样强化对鉴别诊断有较大的帮助,脑脊液的免疫抗体检查可帮助定性。
5.结节性硬化
主要临床表现是癫痫、智力障碍、皮脂腺瘤,以不同器官形成错构瘤为特点。CT显示室管膜下结节与钙化明显,也可散在分布于皮质、皮质下和基底节区,偶见于脑干与小脑(图4-4-6)。
图4-4-3 结核性脑膜炎
男,48岁。反复发热1个月,伴头昏头痛,神志淡漠,胡言乱语。头颅MRI平扫横断位T1WI(A、B)和FLAIR(C、D)显示鞍上池及右侧环池信号增高,左侧基底节见类圆形稍长T1、长T2信号改变;DWI(E)示左侧基底节病灶呈高亮信号;3天后头颅MRI增强(F~G)显示鞍上池、脚间池及环池右侧边缘脑膜明显强化,左侧基底节病灶呈不均匀片状强化。临床随访证实为结核性脑膜炎并左侧基底节梗死灶
图4-4-4 结核性脑膜炎
男,8岁。反复发热伴头痛,呕吐,抽搐;胸片提示右肺原发性肺结核。CT平扫(A、B)示脑室系统明显扩张积水,第三脑室呈球状扩大,侧脑室前后脚邻近白质区密度减低,脑底池显示模糊、密度增高。CT增强(C、D)脑底池显示模糊,脑底池软脑膜增厚并明显强化,脑底池变窄,侧脑室邻近白质区密度减低影无强化。临床随访证实为结核性脑膜炎并交通性脑积水、脑室旁间质性脑水肿
图4-4-5 脑转移瘤
女,50岁。肺癌脑转移患者拟定位放疗。A~D.双侧大脑半球、小脑、脑干内见多发小结节样异常强化影,额顶枕叶脑回表面、脑沟内见软脑膜明显强化,脑沟及脑池未见明显偏移及形态改变,中线结构无移位。影像诊断:脑实质多发转移瘤及脑膜转移
图4-4-6 结节性硬化
女,36岁。腹胀,反酸13年,加重1年。头颅CT平扫(A、B)显示双侧侧脑室室管膜下见多发结节状钙化灶,头颅MRI平扫T1WI(C)显示,CT所见室管膜下多发高密度结节影呈等信号改变,FLAIR像(D)显示大脑半球灰白质交界区见多发高信号影,无明显占位效应,腹部CT平扫横断位(E、F)显示,肝内见多发脂肪密度结节影,双肾体积增大,形态不规则,以左肾明显,实质内见多发囊状脂肪密度影。影像诊断:结节性硬化合并多脏器错构瘤
6.脑血管畸形
动静脉畸形(AVM)在MRI上的特征性表现为毛线团状或蜂窝状血管流空影,MRA可直接显示AVM的供血动脉、引流静脉,如要确诊还可行脑血管造影(图4-4-7)。
图4-4-7 脑动静脉畸形
女,42岁。反复头昏4年,抽搐4次。CT增强(A)、CTA(B、C)示右侧颞顶叶畸形血管团,可见增粗的大脑中动脉供血及粗大的皮层静脉引流进入上矢状窦,脑灌注与CTA融合图像(D)见邻近脑组织MTT延长提示脑缺血改变。影像诊断:右侧颞顶叶动静脉畸形