第9章　胸腔穿刺及胸膜活检

培训目标：
（1） 掌握胸腔穿刺术前准备、术中操作的注意事项。
（2） 掌握胸膜活检的操作方法。
一、胸腔穿刺
（一）适应证
1.诊断性穿刺，以确定积液的性质（渗出液/漏出液），协助病因诊断。
2.减轻积液或气体对肺的压迫。
3.治疗脓胸。
4.胸腔内注射药物。
（二）相对禁忌证
1.出血倾向、凝血功能障碍、应用抗凝剂者。
2.血小板 <50×10 9/L。
3.一般情况差，病情危重，难以耐受操作者。
4.穿刺局部皮肤感染或创伤。
（三）准备工作
1.说明穿刺目的，签署知情同意书。
2.准备操作用物，包括帽子、口罩、无菌手套、聚维酮碘、一次性胸腔穿刺包、局麻药（利多卡因）、标本瓶、胸腔内注药所用药物及注射器、无菌敷料、中心静脉导管及引流袋（胸腔置管用）。
（四）操作步骤
1.体位
直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上；不能坐起者，可取半坐位，患侧前臂上举抱头。
2.定位
（1）积液：
胸部叩诊浊音界下一肋间隙的肋骨上缘，腋后线与肩胛下角线之间。
（2）气胸：
患侧锁骨中线第2肋间。
3.消毒
穿刺点部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，铺无菌洞巾。
4.局麻
2%利多卡因，于肋骨上缘穿刺点垂直进针，自皮肤到壁层胸膜逐层麻醉，估计进入胸腔前，稍增加局麻药以麻醉胸膜。回抽出胸腔积液后，记录穿刺针的深度，拔除局麻针。
5.穿刺
夹闭穿刺针后的橡皮胶管，持穿刺针沿麻醉路径缓慢进针至针尖抵抗感突然消失，表明针尖已进入胸膜腔。固定穿刺针，松开橡皮胶管，抽吸胸腔积液，计量送检。
6.注药
如需胸腔内注药，在抽液后，将抽好药液的注射器接在穿刺针后橡胶管上，回抽少量胸腔积液稀释，缓慢注入胸腔内。
7.术后处理
拔除穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位。观察术后反应，注意并发症。
（五）注意事项
1.穿刺前行B超定位，穿刺时保持与超声扫描相同的体位，并常规叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。
2.避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
3.严格无菌操作，操作中防止空气进入胸腔。
4.穿刺过程中，叮嘱患者避免深呼吸及咳嗽，如出现咳嗽应终止操作。
5.由肋骨上缘进针，避免损伤肋间神经和血管。抽液中固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。
6.抽液速度应平缓，每次抽液一般不宜超过1 000ml以避免复张性肺水肿。
7.穿刺中有任何不适不能坚持者，应立即停止抽液，拔除穿刺针。
8.少量胸腔积液或包裹性胸腔积液，应根据实际情况，考虑在B超或CT引导下穿刺。
9.积液应尽快送检，对于蛋白含量较高或血性胸腔积液，可加入少量肝素，防止积液蛋白凝结。检查瘤细胞至少需100ml胸腔积液，不能及时送检瘤细胞者应在胸腔积液中加入防腐剂（每9ml胸腔积液中加入1ml 40%甲醛溶液）。
（六）并发症及处理
1.胸膜反应
（1）表现：
穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。
（2）处理：
立即停止操作，拔除穿刺针，让患者头低位平卧，监测血压、脉搏。心动过缓者可肌内注射1mg阿托品，低血压者可皮下注射1∶1 000肾上腺素0.3～0.5ml或静脉注射葡萄糖。在下次操作前，应积极做患者的思想工作，消除患者的思想顾虑，也可在操作前半小时给予地西泮。
2.血胸
（1）原因：
多因操作时刺破肋间动脉、静脉所致。
（2）表现：
抽出血液，应与血性胸腔积液鉴别，血性胸腔积液不凝，而误入血管血液凝固。
（3）处理：
停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸、血红蛋白变化。
3.气胸
（1）原因：
①操作时，胶管未夹闭，漏入空气所致；②穿刺时刺破脏层胸膜所致。
（2）处理：
如患者无症状，可不必处理；如患者出现呼吸困难，应常规拍胸片，按气胸处理。
4.穿刺点出血
一般为少量出血，消毒棉球按压即可止血。
5.胸壁蜂窝织炎及脓胸
（1）原因：
穿刺时消毒不严格导致的细菌感染。
（2）处理：
需用抗生素治疗，大量脓胸可行胸腔闭式引流。
6.麻醉意外
少见。如出现麻醉意外，应皮下注射1∶1 000肾上腺素0.5～1.0ml，必要时3～5分钟后可重复。
7.空气栓塞
少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。
二、胸膜活检
（一）适应证
1.原因不明的渗出性胸膜炎。
2.原因不明的胸膜肥厚。
3.壁层胸膜局限性、实质性肿块。
（二）禁忌证
1.相对禁忌证同胸腔穿刺。
2.患者肺功能严重不全、严重肺气肿、肺动脉高压、肺大疱、肺包虫囊肿。
3.包裹性胸腔积液胸膜活检应慎重，警惕出血、气胸风险。
4.脓胸（易导致皮下脓肿）。
5.病变位于心脏和大血管附近或可疑血管病变者。
（三）准备工作
1.签署知情同意书。
2.器械准备，包括胸膜活检针、治疗包，余同胸腔穿刺。
（四）操作方法
1.体位
同胸腔穿刺。
2.定位
同胸腔穿刺。
3.消毒
同胸腔穿刺。
4.局麻
同胸腔穿刺。
5.穿刺（Cope针）
（1） 切开穿刺点局部皮肤约0.5cm，钝性分离皮下组织，换胸膜活检针，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持活检针，沿麻醉路径经肋骨上缘将套管连同穿刺针一同垂直缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失后拔除穿刺针，左手拇指堵住套管针口，固定套管，在套管上接10ml注射器，可抽出胸腔积液。
（2） 在套管内快速插入钝头钩针（保证钩针的方向与预计胸膜活检的方向一致），将钩针连同套管压向胸壁（与钩针的方向相反），同时缓慢拔除套管及钝头钩针，若钩住胸膜组织，应有阻力感。此时，左手在继续向外牵拉钝头钩针的同时，右手向胸腔内回送套管并顺时针旋转套管以切割胸膜。拔除钝头钩针，取下胸膜组织标本，放入甲醛溶液中。
（3） 重复上述第2步，分别在穿刺点的正下方、左下方、右下方活检，至少取3块胸膜组织。
（五）术后处理
同胸腔穿刺。
（六）注意事项
1.穿刺前，应仔细检查活检针，并认清套管针及钝头钩针的定位标志，明确每次钝头钩针的方向与活检方向一致。
2.在整个活检过程中，应注意随时保持套管针的密闭状态，防止发生气胸。
3.余同胸腔穿刺。
（七）并发症及处理
与胸腔穿刺基本类似。
1.气胸
少量的气胸几乎是难以避免的。
（1）原因：
少量气胸多由于套管针漏入空气所致；大量气胸可能是穿刺针刺破脏层胸膜所致。
（2）处理：
同胸腔穿刺。
2.血胸
血胸的发生率与胸腔穿刺类似，但应警惕胸腔大出血。
（1）操作要点：
胸膜活检应严格由肋骨上缘进针，且活检位置应在穿刺点下方（钩针方向朝下）。
（2）处理：
停止操作，拔针后观察患者的血压、脉搏、呼吸、血红蛋白变化。出血量较大时应紧急胸腔置管，观察胸腔积液引流量，考虑损伤肋间动脉、静脉时，必要时行外科手术止血。
3.邻近脏器损伤
（1）原因：
穿刺针位置较低造成误穿肝脏、脾脏、肾脏等邻近脏器，通常为穿刺时未抽得胸腔积液而贸然活检所致。
（2）处理：
密切观察心率、血压及血红蛋白，相关脏器大出血需要手术处理。
（张　婷）
参考文献
［1］肖毅，蔡柏蔷. 呼吸内科诊疗常规［M］. 2版，北京：人民卫生出版社，2012：42-46.
［2］Havelock T，Teoh R，Laws D，et al. Pleural procedures and thoracic ultrasound：British Thoracic Society pleural disease guideline 2010［J］. Thorax，2010，65（Suppl 2）：ii61-ii76.
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