- 呼吸与危重症医学专科医师培训精要
- 徐凯峰 田欣伦
- 804字
- 2021-12-18 01:18:02
第1篇 呼吸系统疾病常用检查方法
第1章 动脉血气分析
培训目标：
（1） 掌握动脉血气分析标本采集技术。
（2） 掌握动脉血气分析结果判读。
一、动脉血气分析的意义
动脉血气分析（以下简称血气分析）是检测血液中氧分压（PaO 2）、二氧化碳分压（PaCO 2）、酸碱度（pH）、含氧血红蛋白饱和度（SaO 2）和碳酸氢盐（HCO 3 -）浓度的检查，同时也可检测高铁血红蛋白、碳氧血红蛋白和血红蛋白、电解质、乳酸等水平。当诊治危重症、呼吸系统疾病或代谢性疾病患者时，血气分析的结果有助于判断呼吸与危重症疾病的病因、调整呼吸支持方案及早期识别休克等。
二、标本采集及送检注意事项
采集动脉血气样本时，国际标准化比值（INR）≥3和/或活化部分凝血活酶时间≥100秒时避免重复动脉针穿刺，而血小板计数≤30×10 9/L或改良Allen试验结果异常的患者也应避免动脉穿刺。对不合作或脉搏难以辨识的患者进行动脉穿刺时，医师可借助超声定位。
常见穿刺部位包括桡动脉、股动脉、肱动脉等。穿刺部位经无菌消毒后，推荐用手指轻柔地触诊动脉，并放在穿刺部位的近端，另一只手持针，以相对皮肤30°～45°的入针角度（桡动脉、肱动脉）或90°的入针角度（股动脉）穿刺动脉，取样完成后需在穿刺部位进行较长时间的压迫止血，凝血功能正常患者通常需要5分钟。推荐将动脉血样本15分钟内送检并分析。如样品中混有超过血量1%～2%的气泡，可引起假性高PaO 2和假性低PaCO 2。
三、动脉血气结果判读
（一）动脉血气常用指标
动脉血气常用指标及其正常值见表1-1。
表1-1 动脉血气常用指标及其正常值
（二）氧合状态
一般认为PaO 2<80mmHg为低氧血症，低氧血症的原因包括通气不足、通气与血流灌注比例失衡、右向左分流、吸入氧分压减少及弥散功能障碍等。临床上也可采取肺泡-动脉血氧分压差（P A-aO 2）和PaO 2/FiO 2评估氧合状态。
1.P A-aO 2
PaO 2通过动脉血气进行测量，而PAO 2=［FiO 2×（Patm-PH 2O）］-（PaCO 2÷R）。其中 PAO 2为肺泡氧分压，FiO 2是吸入氧气浓度（在室内空气为0.21），Patm是大气压（在海平面为760mmHg），PH 2O是水分压（在37℃时为47mmHg），PaCO 2是动脉二氧化碳分压，R是呼吸商（一般情况下R约为0.8）。因此，一般状况下，PAO 2=150-1.25×PaCO 2。
正常P A-aO 2随年龄而变化，假定患者呼吸室内空气，理论上P A-aO 2=2.5+0.21×年龄（岁）。
2.PaO 2/FiO 2
正常PaO 2/FiO 2为300～500mmHg。PaO 2/FiO 2反映氧合状态，在急性呼吸窘迫综合征时常用来评估疾病严重程度，该值越低反映疾病严重程度越重。
（三）酸碱平衡
第一步：评价数值是否可靠
计算H +（nmol）=（24×PaCO 2）/［HCO 3 -］，若算得的H +=40nmol则pH应接近7.40，否则按H +每改变1nmol，pH按反方向改变0.01进行估算。若算得的pH与实际差异较大，则考虑混合静脉血或标本处理不得当。
第二步：确定单纯性酸碱平衡紊乱（表1-2）
表1-2 单纯性酸碱平衡紊乱类型
第三步：评价代偿反应（表1-3）
表1-3 酸碱平衡紊乱时代偿公式
注：代偿应使pH趋于正常，以上公式帮助判断是否为单纯性或混合其他酸碱平衡紊乱，若代偿方向相反或超过上述计算的代偿范围，则考虑合并其他类型的酸碱平衡紊乱
第四步：计算阴离子间隙（AG）
AG=Na +-HCO 3 --Cl -，AG 正 常范围为（12±2）mmol/L。
白蛋白低时，需使用校正AG=AG测定值+0.25×［45-白蛋白（g/L）］。
高AG代谢性酸中毒常见原因：酮症酸中毒、乳酸酸中毒、终末期肾脏疾病、毒物或药物等。
正常AG代谢性酸中毒常见原因：腹泻、等张溶液输注、噻嗪类利尿剂、肾小管性酸中毒等。
第五步：计算阴离子间隙偏离值与碳酸氢根偏离值之差（Δ-Δ）。
计算公式：
酮症酸中毒：Δ-Δ=ΔAG-ΔHCO 3 -=（AG-12）-（24-HCO 3 -）
乳酸酸中毒：Δ-Δ=Δ0.6AG-ΔHCO 3 -
判断：
Δ-Δ=-5～5mmol/L：只有高AG代谢性酸中毒。
Δ-Δ>5mmol/L：高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。
Δ-Δ<-5mmol/L：高AG代谢性酸中毒和正常AG代谢性酸中毒。
（汪劭婷）
参考文献
［1］Tao L，Sandeep K，Susan P，et al. ATS Review for the Pulmonary Boards［M］. New York：American Thoracic Society，2015：352-354.
［2］赵久良，冯云路. 协和内科住院医师临床手册［M］.2版. 北京：中国协和医科大学出版社，2014：241-248.
［3］Arthur CT，Scott M，Geraldine F. Arterial blood gases［EB/OL］.［2020-01-31］. https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/arterial-blood-gases?search=auterial%20blood%20gases&source=search_result&selectedTitle=1～150&usage_type=default&display_rank=1.
［4］Berend K，de Vries AP，Gans RO. Physiological approach to assessment of acid-base disturbance［J］. New Engl J Med，2014，371（15）：1434-1445.