第二章 滋养细胞肿瘤的研究历史

第一节 研究的历史

国内外很早就有滋养细胞肿瘤的相关记载,相传在三千多年前,我国历史上就有妇女生子六百之说,当时称之为“奇胎”或“水泡状鬼胎”。在国外,希波克拉底于公元前400年将葡萄胎称为“uterine hydrops”。
直到公元后500年,Amida首先使用hydatid(水泡样)形容葡萄胎的绒毛。1827年提出葡萄胎的组织来源于绒毛膜,当时认识是绒毛膜基质黏液变性所致,故又称为绒毛膜黏液瘤(myxoma chorii)。1877年Chiari根据3例病例的观察,认为是年轻妇女新近妊娠后发生的一种不寻常的“子宫上皮癌”。1889年,Sanger发现该类肿瘤中有种细胞在形态上类似子宫蜕膜细胞,故认为是由子宫蜕膜细胞恶变而来,称为“恶性子宫蜕膜瘤”(deciduoma maligum)。属于肉瘤的一种。1893年,Gottschalk认为滋养细胞是该类肿瘤的基本组成部分,当时它们同时也可引起蜕膜细胞发生恶性转化,故称为“混合瘤”(mixed tumor)或“混合肉瘤”(mixed sarcoma)。1895 年,Hubrech使用了单词 trophoblast(trophos:滋养,blast:生长)形容滋养细胞在早孕期的重要作用,同年Marchand准确地识别了绒癌,认为其是一种如Sanger于1893年所提出的滋养细胞来源的上皮肿瘤而非肉瘤。并同时指出葡萄胎的形成主要是绒毛上皮滋养细胞(合体滋养细胞和朗格汉斯细胞)增生所致。1911年,Memorial Hospital的Ewing描述了各种滋养细胞肿瘤的形态学特征,并制定了沿用至今的专业术语:葡萄胎(hydatidiform mole,HM),侵蚀性葡萄胎(invasive mole)和绒癌(choriocarcinoma)。1977 年,NIH 的 Kajii和Ohama的工作带来了滋养细胞疾病遗传学研究的重大突破,他们发现了完全性葡萄胎的染色体均为父源;次年,Szulman和Surti报道了部分性葡萄胎的形态学及遗传学特征。1978年,Scully和Young对胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor,PSTT)进行了形态学描述,PSTT原来被认为是一种相对无害的绒癌,但现已证实:与更具侵蚀性的两种细胞组成的绒癌相比,胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)是一种独特的单细胞组成的肿瘤。1998年,Shin和Kurman总结了14例无滋养细胞疾病化疗史的ETT患者的临床及病理学特点,首次将这种肿瘤在病理类型上独立分类出来。ETT从2003年开始进入世界卫生组织(World Health Organization,WHO)妇科肿瘤的分类系统,2014年WHO妇科肿瘤病理分类将GTN分为 CC、PSTT和ETT亚型。后两者合称中间型滋养细胞肿瘤(intermediate trophoblast tumors,ITTs)。非肿瘤性病变包括:超常胎盘部位反应(exaggerated placental site,EPS)、胎盘部位结节和斑块(placental site nodule and plaque)。
HCG是目前在全世界范围内应用广泛的滋养细胞疾病诊断和疗效检测的指标。早在1919年,Hirose发现在人类胎盘和黄体细胞中可以分泌一种激素样物质,定义为人类绒毛膜促性腺激素,其命名来源于chorionic-chorion拉丁文中的胎盘,gonad:女性生殖腺或卵巢,tropin来源于希腊语的命运。原意为‘human placenta gonad fate molecule’。在之后的80年中,认为其功能与卵巢黄体相关。Zondek于20世纪20年代从孕妇尿液、葡萄胎及某些非滋养细胞肿瘤中分离出HCG,从而开启了对促性腺激素(gonadotropin)的研究。20世纪30到40年代,我们试图应用生物鉴定(bioassays)的方法定量测定葡萄胎及滋养细胞肿瘤(GTN)患者的促性腺激素水平,但这种方法更大程度上是一种定性试验,操作烦琐且特异性低。1950年起,免疫鉴定法(immunoassays)的发展提供了LH和HCG的简化实验室半定量测定法,但敏感性不够。60年代晚期到70年代初宣告了放射免疫测定(RIA)技术时代的到来,现代的促性腺激素快速定量试验在全世界得到应用。最终,特异性beta-HCG的测定方法在1972年被发明。Larry Cole的工作极大地推进了我们对于HCG生化特性的理解,根据HCG的结构不同,将之分成包括 regular HCG(规则HCG)、游离 β和α亚单位、高糖基化HCG等在内的十大类。并提出不同结构的HCG与相应的滋养细胞生物学特性相关联,根据对不同结构的HCG的检测可用于临床GTN的分类、鉴别和治疗指导(图2-1)。2003年静息性GTN概念的引入即与滋养细胞侵蚀能力相关的高糖基化HCG的发现密切相关。
在20世纪中叶,对滋养细胞肿瘤没有较好的治疗方法,国内外死亡率居高不下。因此,国外曾经有一位著名的病理学家Ewing曾声称“凡是绒癌无一例能活,能活的都不是绒癌”,一致认为其是一种不治之症。但是自从有效化疗药物的发现后滋养细胞肿瘤成了人类最早可以完全治愈的实体瘤之一,从而在恶性肿瘤治疗史开辟了新的篇章。
图2-1 HCG二聚体结构
图示为3D-X线HCG的晶体结构。Α亚单位为灰色,β亚单位为黑色。
Gal:半乳糖;GalNAc:N 乙酰半乳糖胺;GlcNAc:N乙酰氨基葡萄糖;Man:甘露糖;NeuAc:硅酸
现代GTN化疗开始于1950年:Memorial Hospital病理学家M.C.Li的偶然发现:一名尿HCG升高的男性肝细胞瘤患者在MTX治疗后肿瘤消退。这提示了Roy Hertz领导下的NIH内分泌小组研究MTX对绒癌转移患者的治疗作用。他们的第一篇报道于1957年发表在Mil Med,1965年其五年研究结果发表于AJOG,报道了MTX对转移绒癌患者47%的治愈率。这项报道促使约翰逊政府在全美投资建立了大量临床肿瘤研究中心并使医学肿瘤学成为法定的亚专科。1963年,MTX被证实对未转移的GTN患者有效并可保留生育功能。1965年放线菌素-D被证实对转移性及非转移性GTN均有良好疗效,尤其对MTX治疗失败的患者有效。1973年,Hammond首次推荐对“预后不良”的患者,即高危GTN患者,使用联合化疗;在中国,以北京协和医院宋鸿钊院士为主的研究中心早在20世纪50年代后期使用大剂量6-巯基嘌呤(6-MP)和5-氟尿嘧啶(5-FU)化疗治疗GTN取得突破性成就,经过反复摸索找到药物有效治疗剂量窗口,大大增加了GTN患者的治愈率。在此以后,全世界的临床医生开始有效治疗GTN,相应的临床研究中心得以建立。NIH在波士顿、杜克、洛杉矶、休斯敦和纽约出资建立了五所研究中心;John Brewer在芝加哥建立一家中心;Ken Bagshawe 于Charing Cross建立的研究中心最终成为NHS支持的英国国家研究中心。其他建立研究中心的专家有悉尼的Steve Steigrad、耶鲁的Ernest Kohorn、东京的Takeuchi、名古屋爱知县的Ishizuka,首尔的Kim、中国台湾的Hsu、布宜诺斯艾利斯的Belfort、马尼拉的Acosta-Sisson、新加坡的Ratnam和中国香港的Ma。1959年,第一次国际学术会议在纽约科学院举办。国际抗癌协会(IUCC)会议于1964年在菲律宾的Baguio City举办;1967年,举办了罗切斯特滋养细胞会议(Rochester Trophoblast Conferences),该会议较GTN而言更多讨论了胎盘相关的问题。1975年,伦敦举办的会议获得广泛参与并具有很高学术性,IUCC在中国香港发起了另一会议,由Ho Kei Ma主办。WHO最终认识到其重要性,于1982年在日内瓦召开会议,会议修正了Ken Bagshawe预后评分系统并沿用至今。鉴于国际会议作为学术论坛在学术领域发展上的重要性,国际滋养细胞疾病学会(International Society for the Study of Trophoblastic Disease,ISSTD)获得建立,并在JK Mati资助下于内罗毕召开第一次会议,之后会议每两年一次在全世界的不同城市召开。会议记录通过合作发表于《生殖医学杂志》( The Journal of Reproductive Medicine)。另外,学会现在出版自己的杂志: Trophoblastic Disease Update。1990年,FIGO 癌症委员会接受了该学会将GTN作为一种新肿瘤纳入妇科肿瘤的建议。现行的分期系统基于宋鸿钊教授1988年于北京发表的先驱性的尸检相关研究报道。