滋养细胞肿瘤包括妊娠绒癌、胎盘床滋养细胞瘤和上皮样滋养细胞瘤。其分类是反映了早期胎盘发育的不同阶段的状态，如绒癌（choriocarcinoma）是由不同比例的肿瘤性滋养细胞包括细胞滋养细胞、绒毛中间滋养细胞和合体滋养细胞混合构成，类似于前绒毛滋养细胞伴有不同程度的绒毛滋养细胞分化；胎盘床滋养细胞肿瘤（PSTT）主要是由游入胎盘床的中间滋养细胞构成，而上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）则是以游入平滑绒毛膜的绒毛膜中间滋养细胞为主要成分。按照这种模式，绒癌是最为原始的滋养细胞肿瘤，而PSTT和ETT是相对分化的中间型滋养细胞肿瘤。这些不同类型的肿瘤也可以同时并存，区分滋养细胞肿瘤的各亚型对临床的治疗和预后有重要意义。

是由滋养细胞干细胞（细胞滋养细胞）发生恶性转化而形成的高度恶性肿瘤。肿瘤重复了早期胎盘阶段细胞滋养细胞的分化即具有分化形成合体滋养细胞和中间滋养细胞的能力，由不同比例混合的细胞滋养细胞、中间型滋养细胞和合体细胞构成。近年的免疫组化研究证实，绒癌中的单核滋养细胞主要是绒毛中间型滋养细胞，相当于早期妊娠阶段绒毛滋养细胞柱和胎盘床的中间型滋养细胞，仅有少量是细胞滋养细胞。提示绒癌中的单核滋养细胞成分相当于前绒毛阶段的原始的细胞滋养细胞和绒毛柱的中间型滋养细胞。

因为滋养细胞具有极强的浸润血管的能力，这类细胞发生的肿瘤具有较强的局部浸润、破坏及侵入血管并发生早期血行转移的潜能。虽然它恶性度高，但又是疗效好的肿瘤，这是由于合体滋养细胞是分化相对成熟和有功能的滋养细胞，其在肿瘤中所占比率越高，疗效越好；少数分化差的绒癌的合体细胞比例少，则通常预后不良。患病高峰年龄为35~40岁，大约50%患者有葡萄胎史，也可以源于未发生葡萄胎的妊娠者，如继发于流产（25%）、异位妊娠（2.5%）或正常妊娠（22.5%）等。病变的子宫可以无症状自行消退而以转移瘤为临床首发症状，也有的病变可隐匿多年后发病。少数绒癌与妊娠无关，称为非妊娠性或原发性绒癌，归类为生殖细胞肿瘤的一个亚型，多见于性腺及纵隔等部位。

肿瘤常见于子宫不同部位，偶见于胎盘内。有的肿瘤发生转移后，子宫的原发灶消失。肿瘤的特点是明显出血坏死的结节，常为多发，体积较大，似血肿样或呈海绵状血管瘤样（图6-2）；结节的界限清楚或不清，无包膜。

位于胎盘的绒癌病灶则常常很小，有时为多发性，位于母体面，就像普通的梗死灶（图6-3），取材时很容易被忽略而漏诊。文献报道的病例多是由于母体或新生儿发现有转移瘤后，再仔细观察胎盘才找到病变。肿瘤结节大小、数量与转移状况及恶性度无关。

肿瘤由不同比例的合体滋养细胞、细胞滋养细胞和中间型滋养细胞混合构成，有突出的出血坏死和血管浸润，常见血管内癌栓。癌细胞聚集成团或索状，细胞混杂或有极向排列即外层为合体细胞覆盖（图6-4），具有双向分化和双层分布的特点；子宫绒癌无绒毛结构。细胞团索之间常充满血块或被组织浸润，无肿瘤性间质；有时肿瘤几乎全部为出血坏死（常见于化疗后），癌细胞只残存于肿瘤边缘部。少数分化差的（高级别）绒癌以分化不良的单核细胞为主，合体细胞少，需要充分取材才能找到双向分化图像，诊断时注意不要误认为分化差的子宫内膜癌，免疫组化染色GATA3，HSD3B1，CD10，CD146，HLA-G 阳性表达可以与子宫内膜癌鉴别。这种分化差的绒癌由于成熟的合体滋养细胞少，故临床HCG水平并不很高，但通常很快发生转移，免疫组化p53弥漫阳性，增殖指数很高，药物治疗不敏感，预后不良。

与子宫体的绒癌不同，发生在胎盘的绒癌病灶是在绒毛间隙呈片状生长（而子宫绒癌无绒毛结构），而绒毛的结构正常，通常不伴随水肿，是绒毛表面的滋养细胞增生、融合成片形成肿瘤，有时还能观察到肿瘤细胞侵入绒毛的间质（图6-5）；就是这些浸润的肿瘤细胞，可以通过绒毛间质的血管转移至胎儿。

根据刮宫材料确诊绒癌较困难，因为片状有一定异型性的滋养细胞不一定都是绒癌，早期妊娠的滋养细胞很活跃，但通常可见绒毛结构，而且临床HCG水平不及绒癌；即使刮宫物中没有绒毛也不一定确诊绒癌，如葡萄胎二次刮宫时可以无绒毛，但滋养细胞增生很活跃。刮宫绒癌的诊断必须根据以下几点综合判断：①临床资料显示血或尿中HCG水平高；②肿瘤细胞呈大片状，具有明显异型性的两种以上滋养细胞；③肿瘤明显出血坏死或有血管浸润；④无绒毛结构；⑤肺等有转移瘤结节；⑥肿瘤无明显血管及结缔组织间质。

与早期妊娠滋养细胞增生的鉴别：在妊娠早期的刮宫组织中有时可见片状增生的滋养细胞，但与绒癌相比这种组织量较少，滋养细胞呈小灶状，细胞体积较小，异型性及出血坏死相对较小以及临床HCG水平较绒癌低。妊娠葡萄胎有水肿的绒毛结构而无明显出血坏死可与绒癌鉴别。

在子宫摘除标本中，虽然有结节性病灶，组织学上没有成片混杂的异型滋养细胞，而且血管浸润不突出，或滋养细胞主要侵及子宫壁肌纤维间呈小簇或单个存在，则需注意与滋养细胞的其他良性或潜在恶性病变以及其他类型的滋养细胞肿瘤鉴别（表6-3）；有时，上述不同病变可以同时混合存在。少数绒癌以原始滋养细胞和中间型滋养细胞分化为主，而典型的合体细胞成分很少，使得病变很不典型，又称“不典型绒癌”。

胎盘内绒癌与葡萄胎的区别主要是前者没有突出的葡萄状水肿的绒毛结构（见图6-5）。

在转移性绒癌中，有时病灶较小又无明显出血坏死，易将合体细胞误认为角化性鳞癌细胞，将细胞滋养细胞误认为低分化鳞癌细胞。但转移性绒癌有以下几点可与之鉴别：①子宫或其他部位有原发性绒癌；②血或尿中HCG水平较高（其他癌可有异位激素但一般水平较低）；③肿瘤细胞无细胞间桥；④免疫组化显示HCG等滋养细胞免疫表型强阳性；⑤临床资料提示有葡萄胎或妊娠病史。

发生在卵巢的绒癌需要与非妊娠绒癌鉴别，后者常伴有其他生殖细胞肿瘤成分，纯绒癌很少；如伴卵黄囊瘤有AFP增高，而滋养细胞肿瘤无此特点。

需要提出的是，不仅绒癌可分泌促性腺激素（HCG），其他肿瘤诸如卵巢及睾丸一些生殖细胞肿瘤、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、食管、胃、胰腺、膀胱、肾、肺、肾上腺以及乳腺的一些肿瘤也可表达HCG，不能将含有HCG的肿瘤均诊断为绒癌。

少见，约为妊娠滋养细胞疾病的3%。

多数为生育年龄妇女产后数年或数月表现为阴道不规则出血。肿瘤复发的概率约为1/3以上，转移的概率约为1/3，常见的转移部位为肺、盆腔和淋巴结，少见的部位为脑、肾和肝脏。

肿瘤的大体表现多样，可以弥漫浸润肌壁，也可呈结节状；多为宫腔或肌壁内结节，界限清楚或不清楚，有的呈息肉状突入宫腔，有的呈内生性位于肌壁内。切面棕黄色，有时伴有坏死，但出血通常不如绒癌明显（图6-6）。

瘤细胞的分布似早期妊娠胎盘床的滋养细胞样浸润子宫肌壁，没有片状上皮样的生长图像，但也有的肿瘤细胞弥漫成片状分布。瘤细胞的形态相对一致，其中有散在大的异型核细胞，也有个别可以很像合体细胞。免疫组化染色HPL弥漫阳性而HCG和PLAP很少或灶性阳性（图6-7）。除以上细胞成分和分布图像的特点外，肿瘤周边的瘤细胞穿插深入子宫肌壁内的平滑肌束之间并向血管壁侵入，以及具特征性的、似胎盘床血管样的纤维素沉积，这一特点可与上皮样绒癌区别（图6-8）。肿瘤的出血坏死通常不如绒癌突出，瘤细胞自血管周围向血管壁侵入（图6-9），这些特点与绒癌不同。有的PSTT还可与绒癌或上皮样滋养细胞肿瘤分别或同时存在，诊断需注意斟酌。

罕见的情况下，刮宫物中有较多的中间型滋养细胞需要警惕PSTT。PSTT患者通常之前有数月的孕产史和产后持续β-HCG低度增高，也有的患者是疑为再次妊娠就诊；与宫内孕的鉴别是刮宫物中没有绒毛和底蜕膜，而且镜下的中间型滋养细胞增生活跃。

PSTT需要与超常胎盘部位反应鉴别，后者不但伴有胚胎或绒毛和蜕膜结构，而且肿瘤细胞通常不融合呈片或肉眼可见的肿块。Ki-67指数有鉴别意义，超常胎盘部位反应的中间型滋养细胞的Ki-67指数几乎为0，若超过5%需注意PSTT的可能性。

PSTT的生物学行为很难预测，良性的肿瘤体积较小、出血坏死和核分裂少（<2/10HPF）；病变限于子宫的病例通常手术可以治愈。而恶性病变体积大、细胞异型性明显、核分裂多（>5/HPF）、出血坏死增多，临床Ⅱ、Ⅲ期的病例一般预后较差。

很少见，是 PSTT 的亚型。临床常表现为阴道不规则出血，也有的患者是查体疑为“子宫肌瘤”而被偶然发现的。由类似于平滑绒毛膜（chorion leave）的中间型滋养细胞构成，此类瘤细胞免疫组化染色PLAP、p63弥漫阳性而HPL仅灶性阳性或阴性。

肿瘤多位于宫底、子宫下段或宫颈，形成孤立的、出血性、囊实性结节状病灶。

尽管周围浸润肌壁，肿瘤的主体是呈膨胀性生长。瘤细胞由单核的中间型滋养细胞组成，形态相对一致，呈结节状或膨胀性生长及巢、索或片块状分布，常有广泛出血坏死或钙化（图6-10）；但没有绒癌的双向混杂结构和PSTT的散在浸润性生长方式，也很少有血管浸润，而且肿瘤与周围肌壁的关系相对清楚（图6-11，图6-12）。当肿瘤取代宫颈内膜上皮时，形态上很像鳞癌（图 6-13）。

各型滋养细胞病变的诊断主要是依赖形态学特点，有研究结果提示免疫组化染色可以协助鉴别诊断（图6-14）；但研究结果并不尽然。上皮样滋养细胞肿瘤p63和PLAP弥漫阳性，HPL阴性或灶性阳性；Cyclin E、E-cadherin和EGFR强阳性表达。若肿瘤位于宫颈可能很像宫颈癌，CK18、α-inhibin弥漫阳性和相对较低的Ki-67增殖指数可用于与宫颈鳞癌鉴别。