第四章 黄 斑 病 变
第一节 黄 斑 前 膜
【概述】
视网膜内表面的纤维无血管增殖膜发生在黄斑部称为黄斑视网膜前膜，简称黄斑前膜。
【临床特征】
黄斑前膜的常见症状有中心视力下降、视物变形等。黄斑前膜对视网膜无明显牵拉时可无症状。当黄斑前膜影响到黄斑中心凹时可出现视力改变，通常为轻度或中度下降。当出现黄斑中心凹移位或变形、视网膜血管扭曲时，可导致黄斑水肿，引起明显的视力下降或视物变形。少数情况下，发生玻璃体完全后脱离、黄斑前膜与视网膜分离时，症状可以自行缓解。
在疾病早期，黄斑前膜为一层透明的膜组织，附着在视网膜表面，表现为后极部一些区域呈丝绸状、闪烁或漂移的视网膜光反射。此时，黄斑中心凹一般未受侵犯，多不影响视力。当黄斑前膜组织增厚、收缩时，可牵引视网膜使其表面形成皱褶。视网膜受到牵引后，可见视盘颞侧血管弓的小血管变形、扭曲，甚至血管弓向心性收缩，黄斑无血管区面积减小。晚期，视网膜大静脉可变暗、扩张或变形。如果黄斑前膜偏中心，其牵引将导致黄斑区移位。
OCT检查对黄斑前膜有较好的诊断作用，可表现为黄斑区表面一层高反射信号带，也可显示出黄斑水肿、神经上皮增厚、中心凹变平或隆起。
黄斑前膜的基本电生理检查一般首选mfERG，可直观得到黄斑区的功能反应强度。
【病例】
女性患者，52岁，右眼进行性视力下降1年余，加重伴视物变形3个月。专科检查：视力：右眼0.4（矫正不提高），左眼1.0。眼压：右眼：13.3mmHg，左眼：15.9mmHg（非接触式眼压计）。经各项检查后（图4-1-1～图4-1-5），诊断为：右眼黄斑前膜。
图4-1-1 右眼黄斑前膜患者右眼眼底照相
右眼黄斑区视网膜可见皱褶、反光，颞侧血管弓旁小血管扭曲、变形
图4-1-2 与图4-1-1同一患者右眼OCT
A、B.右眼黄斑区内界膜前可见膜状增强反射，中心凹形态未见，黄斑区神经上皮组织反射疏松增厚，层间可见无反射暗区，RPE/Bruch复合体组织反射不光滑
图4-1-3 与图4-1-1同一患者右眼微视野
右眼：P1 96%，P2 99%，MI 97.4，AT 24.9（固视稳定度评估：P1 = 96%，P2 = 99%表示96%的固视点在1度范围内，99%的点在2度范围内，MI黄斑完整度评估低于40为正常、40～60为高危，高于60为严重异常；AT平均阈值≥26为正常、24～26为高危、低于24为异常）
Bivariate Contour Ellipse Area（固视稳定度评估，BCEA）：
63% BCEA：0.4°× 0.3°，Area = 0.4°2，angle = -14.5°（63% 的点位于0.4°× 0.3°）
95% BCEA：1.2°× 1.0°，Area = 3.9°2，angle = -14.5°（95% 的点位于1.2°× 1.0°范围）
图4-1-4 与图4-1-1同一患者右眼mfERG
右眼：振幅密度第6环略降低，余未见明显降低
图4-1-5 与图4-1-1同一患者双眼FERG
右眼部分反应略降低，余正常；左眼各波幅值未见明显异常
图点评：
该患者OCT可见明确右眼黄斑前膜，但具体原因不明，考虑为特发性的黄斑前膜，是其右眼进行性视力下降，并出现视物变形的原因，有玻璃体视网膜手术治疗指征。mfERG和FERG反应均未见明显降低，微视野提示：右眼的视敏度及黄斑整体功能下降、黄斑中心暗点，微视野检查可早期灵敏地反映黄斑功能。由于黄斑前膜为透明的膜组织，其不存在遮挡刺激光情况，一般情况下其FERG和mfERG异常度均不会太高。如果病变导致黄斑区水肿，mfERG才可能表现为水肿区域振幅密度降低。如果其FERG和mfERG显著异常，则提示其黄斑功能受损显著，其剥膜术后视力恢复能力有限。