病例5　简易负压不简单，扩创愈合反不难——简易负压促进糖尿病足感染创面愈合1例

病例简介

患者贾某，男，73岁，主因“左足心伤口不愈合3个月余”至门诊治疗。

既往史：既往有糖尿病病史20余年、左足糖尿病足病史1年，曾行左足趾截趾术。

诊断：糖尿病足。

重点信息

1.患者有糖尿病足病史，左足曾因手术五趾缺如，目前伤口愈合良好。

2.伤口位于足心，面积2cm×2cm，肌腱暴露，肉芽脆嫩，触之易出血。

3.伤口内部存在空腔，分泌物量多、脓稠、臭秽，但无全身感染症状。

治疗经过

1.第一阶段

常规换药，保持创面通畅引流，创面内部采用无定形水胶体敷料清洁坏死肌腱组织，外部以替硝唑纱条、生肌象皮膏纱条及水胶体敷贴等外敷促进上皮生长，用红肿消酊剂箍围消肿，伤口每日换药一次。经过近2个月的治疗，创面局部无明显变化（图5-1）。

2.第二阶段

治疗2个月后，创面坏死肌腱仍未脱落，创面周围肿胀，皮缘似缸口状，上皮生长缓慢，分泌物较前增多，考虑引流不畅，行清创治疗（图5-2），但剪去少量肌腱后局部出血极多，遂收入院治疗。

3.第三阶段

入院后立即行足部清创术，首先扩大原有创面面积，彻底清除坏死组织，同时辅以简易负压疗法促进局部引流通畅（图5-3）。简易负压疗法如下：①准备物品：低压吸引器、一次性负压瓶、无菌手刷、一次性吸氧管、半透膜。打开无菌包布，将无菌手刷、一次性吸氧管及无菌剪刀放置于无菌包布上。②医师严格按照七步洗手法洗手消毒后佩戴无菌橡胶手套，将一次性吸氧管穿入无菌手刷的海绵上，将套入海绵的吸氧管各个方向剪出侧孔，将海绵修剪成与创面大小一致、厚度略大于吸氧管直径的海绵片，如创面宽度较大，可剪两个海绵片。③创面周缘消毒，创面内部用无菌干棉絮蘸干分泌物，基底部可置入与创面面积大小一致的油纱条，将穿有吸氧管的海绵片平铺于创面上，以半透膜覆盖。④吸氧管另一头接上低压吸引器，打开开关，如海绵片塌陷则证明无漏气。分泌物较多时，可以持续负压吸引，分泌物较少时或需要创面生长时，可间隔1～2小时吸引（图5-4～图5-7）。

4.第四阶段

入院治疗2周后创面情况稳定，继续予无定形水胶体敷料结合生肌象皮膏外用换药，用红肿消酊剂箍围消肿，出院后3个月创面愈合（图5-8）。

思考

1.清创引流

此例患者主要以足心感染为主，由于足心处为跖腱膜所在，一旦感染扩散，毒素会迅速向上蔓延，会导致全足不保。所幸此患者局部并不缺血，且稍加清创便血流不止，此为有利之处。本病例重点在于负压引流，裘华德教授曾经指出传统引流不能代替清创，因为脱落的坏死组织会堵塞引流物，而应用负压引流时仍然有必要清创，以免堵塞侧孔。由于足底部肌腱、筋膜较多，且空腔较多，因此在清创时一定注意将已经受到脓液侵蚀的组织间隙全部打开，以促进脓液顺利排出，同时保护深部未感染组织。

2.简易负压

负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术由德国Fleischmann医师原创，由裘华德教授引进并发展。目前相关治疗方法及敷料层出不穷，但价格昂贵，一般家庭无法承担。因此我们创造了简易负压疗法，以平时外科手术常用的一次性医用手刷后面的海绵替换了昂贵的泡沫海绵敷料，用一次性吸氧管、输液管等常规低价医疗耗材通过医师手工修剪侧孔替代引流管，而负压源则采用妇产科常用的低压吸引器结合一次性负压瓶，用中药生肌纱条等药物替代凡士林纱条置于创面基底部，能有效达到VSD引流效果，且平均每次更换费用较VSD节省数百元。通过负压持续及间断吸引，使创面分泌物能够及时排出体外，同时又能将体内正常组织液通过负压吸引到创面附近，并在负压吸引中起到冲刷清洁创面的作用，有效促进上皮与创面贴合，促进创面迅速闭合。