病例7　一场持久战——“蚕食鲸吞”浸泡速干法治疗糖尿病足前半足坏疽1例

病例简介

患者胡某，男性，46岁，主因“右足干黑坏疽5个月余”就诊。

既往史：既往有糖尿病病史5年、糖尿病肾病病史2年，行透析治疗。

诊断：糖尿病足。

重点信息

1.患者年纪尚轻，但局部缺血较重，前半足及足跟干黑坏疽，触之坚硬。

2.患者前半足与正常组织交界处存在明显分界，且触之易出血。

3.患足足心及足跟部位干痂部分可掀起，可探及潜腔，分泌物及变性坏死组织较多，局部气味臭秽（图7-1）。

治疗经过

1.行“蚕食”清创，首先自足心痂皮处剪除环绕一圈的痂皮，用干棉絮轻轻蘸除正常组织与坏死组织交界处的分泌物，已经游离的肌腱及筋膜可用医用剪刀贴着组织剪除，注意在剪除坏死组织时剪刀深度不可过深，每日清创1次，用红肿消酊剂箍围消肿，根据清创后局部组织变化情况决定是否进一步清创。首次清创后如见局部组织红活，坏死组织未进一步扩散，则考虑局部护场已形成，可继续清创。1周后患者前半足干黑结痂及1～3趾均被清除，创面全部敞开（图7-2）。

2.创面敞开后由于分泌物较多，且存在感染可能，因此需在局部加强抗感染药物的应用。嘱患者自行购买碘伏消毒液浸泡创面，每日1次，每次10～15分钟，浸泡后常规换药治疗，用薄层绷带缠缚，保证创面透气性。

3.治疗1个半月后，创面周围皮肤向内塌陷，可见少量上皮组织生长，创面内部肉芽红活（图7-3）。但治疗中发现第5趾颜色变黯，考虑患者第5趾情况恶化，遂采用缝线结扎第5趾趾根部，并以碘酊湿敷以促进局部速干，待第5趾脱水干透后截除第5趾，并适度揭除创面周围痂皮组织，以紫草纱条覆盖，足心创面逐渐缩小并愈合，仅遗留足跟坏疽（图7-4、图7-5）。

思考

1.判断血运，“蚕食”清创

此例患者情况比较特殊，局部干黑坏疽表明血运较差，但稍行清创则血流不止，究其原因，可能与高位大血管急性闭塞有关，导致足部末端血运突然下降。由于皮肤为人身体内最能耐受缺血的器官，一旦皮肤出现干黑，则表明局部血运情况极差。但是本患者局部出血较多，可能由于侧支循环已形成，深部组织仍存在血运，但皮肤干黑已不可逆，且存在阻碍引流的问题，因此必须将其去除。患者局部血运情况比较复杂，清创后结果具有不确定性，且患者具有多种并发症，考虑到患者耐受程度，不能一次性大范围清创。故首先应将正常组织与坏死组织间痂皮呈环状清除，并密切观察。如局部血运较好，组织能耐受清创，则每次可增大清创面积，甚至行截趾治疗。

2.碘伏浸泡，软化清痂

坏死痂皮在一定程度上是皮下组织的保护壳，而清创后导致局部创面面积增大，分泌物增多，此时对于分泌物的管理显得尤为重要。由于足部肌腱、筋膜及骨质的特殊分布，导致其腔隙较多，不利于分泌物及时排出，携带感染细菌的分泌物长期存在于足部腔隙中，往往导致感染向深部蔓延。单纯靠消毒液冲洗仅能将创面外部感染因素去除，而对于深部感染则效果甚微。因此本病的治疗可采用碘伏溶液浸泡疗法，以杀菌性较强的碘伏通过浸泡方式长时间作用于创面，并在重力作用下向腔隙内渗入，大大增强了局部抗感染效果，同时起到了清洁创面、软化局部痂皮的作用，为每次换药治疗提供了方便。

3.速干疗法，护场形成

《外科正宗·脱疽论》指出：“疮之初生，形如粟米，头便一点黄泡，其皮犹如煮熟红枣，黑气侵漫，相传五指，传遍上至脚面，其疼如汤泼火燃，其形则骨枯筋练，其秽异香难解，其命仙方难活”，在患趾局部似煮熟红枣之时，足趾已然恶化，若任其发展或立时截趾，很可能致病损进一步发展，这主要是因为局部仍存在一定水分，在体液循环过程中感染不断蔓延，因此最有效的办法是令患趾速干，以阻断感染进程。碘酊为强杀菌剂，对皮肤具有腐蚀性，能够令皮肤迅速干燥。以碘酊箍围患趾，加之缝线结扎阻断血流，可促进患趾迅速干燥，正常组织与坏死部位分界后护场形成，则可截除患趾无虞。