病例3　一种特殊的制动方法治疗足跟腱部破溃

病例简介

患者孙某，男，70岁，主因“右足跟腱破溃2个月余”入院。

既往史：既往有糖尿病史10余年。

诊断：糖尿病足。

重点信息

1.伤口位于足跟腱部位。

2.圆形伤口，面积约3cm×3cm，周围红肿，中央可见肌腱暴露，有少量坏死组织（图3-1）。

3.伤口血供尚可，肉芽组织颜色尚可。

治疗经过

1.局部予化腐再生散（主要成分为菠萝蛋白酶）均匀撒布于坏死组织创面上，外用生肌纱条覆盖，用红肿消酊剂箍围消肿，2日一换。

2.5天后创面局部较前清洁，肿势消退，但局部上皮仍未爬行（图3-2），且渗液较多。考虑由于患者行走时局部肌腱伸缩，创缘上皮随时游移，导致其无法与创面床贴合，决定采用一次性压舌板固定于足跟与创面一线，并嘱患者行走时避免过度伸缩足部。局部采用生肌象皮膏均匀涂抹于摊平的棉絮上覆盖于创面。

3.治疗1个半月后上皮与创面基本贴合，局部可见高凸肉芽，考虑引流不畅，用手术刀片将凸出肉芽削去，局部用生肌纱条外敷，隔日换药一次，其后上皮迅速生长（图3-3、图3-4）。

4.撕除创缘锁口丝，创面最终愈合（图3-5、图3-6）。

思考

1.固定跟腱以制动

本例患者局部血运尚可，但伤口位于肌腱伸缩幅度较大的跟腱部位，且上皮处于游移状态，易随着行走而无法与创面粘连，因此制动成为治疗之关键。但前提是不能妨碍患者行走，因此考虑结合骨科夹板技术，采用一次性压舌板固定于足跟—跟腱—腓肠肌一线，有效抑制了跟腱在行走时的伸缩，同时不妨碍患者行走，最终成功促进上皮与创面床顺利贴合，从而为上皮顺利爬行创造条件。

2.皮肤溃疡的规律——“肌平皮长”

“肌”为肉芽组织而非肌肉，因为肌肉是不可再生的，而肉芽组织为毛细血管所形成，具有再生功能，当肉芽组织与创面周缘皮肤持平时最有利于上皮组织生长，此时上皮组织生长最快。肉芽组织低于上皮组织则上皮组织生长缓慢，但肉芽组织高于上皮组织也不利于上皮生长。究其原因，是因为高凸的肉芽并非正常生长肉芽，而是水肿肉芽，这种肉芽多由于引流不畅导致。本例在后期当肉芽组织过长或超出皮肤表面时，应当用手术刀削平，以促进上皮组织迅速生长。

3.锁口丝——适当时机揭除之

当创面周围向四周塌陷，白色上皮出现，甚至创面部分被粉红色上皮组织覆盖时，创面愈合即将大功告成。但此阶段往往上皮爬行速度在某一时期会减慢甚至停止。观察发现，此时在创面的最外层有一层纤维环状上皮，将新生的上皮组织紧紧挡在外面，此纤维上皮称为“锁口丝”，即在上皮生长阶段的“腐”，必须采用油膏将其软化后轻轻撕去，锁口丝揭除后，新生粉白色上皮可迅速爬行至创面内部，从而促进创面愈合。