第二节 呼 吸 困 难
呼吸困难（dyspnea）是一种常见的临床症状，是心肺疾病住院和死亡的主要原因之一，国外文献报道，9%～13%的社区成人有轻～中度的呼吸困难症状，≥40岁者中15%～18%、≥70岁者中25%～37%有呼吸困难的症状。广义的呼吸困难通常是指患者的某种不同程度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴有呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。
临床上对呼吸困难的分类有多种，目前按病程分为急性呼吸困难与慢性呼吸困难；急性呼吸困难是指3周以内的呼吸困难，慢性呼吸困难是指持续3周以上的呼吸困难。
【病因】
呼吸困难的病因尚未完全阐明，值得强调的是，呼吸困难的感受可能仅与个人的感受经验有关，并与患者的精神状况及所处环境密切联系，同时也与患者的表述方式有关，可能是社会、文化、心理及各种环境因素的综合作用结果。依据病理机制，常见的病因有：
1.通气机械功能障碍
如腹部或胸部巨大肿块、支气管哮喘、支气管炎或慢阻肺等、气管内或淋巴管性肿瘤、肺间质纤维化、脊柱后凸及侧弯、肥胖、中枢及外周气流受限、胸壁及膈肌扩展受限后膈肌麻痹、肺扩张受限、胸壁烧伤后焦痂形成、气管或喉头狭窄或水肿等。
2.呼吸泵功能减退
如重度过度充气、神经肌肉疾病、大量胸腔积液、气胸、脊髓灰质炎、肥胖等。
3.呼吸驱动增加
如心输出量减少、有效血红蛋白减少、低氧血症、肾脏疾病、肺内呼吸感受器兴奋增加等。
4.无效通气
如肺毛细血管毁损、肺大血管阻塞等。
5.心理异常因素
焦虑、躯体化障碍、抑郁、诈病等。
【诊断要点】
（一）临床表现
呼吸困难的症状主要依靠患者的自我描述进行判定，常用词语有：胸闷、喘息、气短、胸部紧缩感、呼吸费力、窒息感等。临床上可以根据呼吸困难时相的症状的不同进行鉴别：
1.肺源性呼吸困难
（1）吸气性呼吸困难：
表现为喘鸣、吸气费力，重者可出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。
（2）呼气性呼吸困难：
表现为呼气费力，呼气明显延长而缓慢，常伴有哮鸣音。
（3）混合性呼吸困难：
表现为吸气与呼气均感费力，呼吸频率加快，幅度变浅，常伴有呼吸音减弱或消失。
2.心源性呼吸困难
表现为活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧位可加重，坐位时可减轻。轻者短时间内可缓解，重者表现为哮喘，面色青紫，咳粉红色泡沫样痰。
3.中毒性呼吸困难
可出现深长而不规则的呼吸，频率可快可慢。
（二）辅助检查
常见的普通检查如血常规、动脉血气、脉搏血氧饱和度、胸部影像学检查、心电图、心脏超声、肺功能、痰细菌学检查等。其中动脉血气分析是诊断、评估呼吸困难的重要指标。
（三）诊断标准
目前我国在呼吸困难诊断方面的研究尚有不足，对相关的诊断流程方面尚无统一认识。医生主要根据患者的病史、自身症状的描述、客观的临床表现及实验室检查来判定。
1.病史
注意心、肺及肾脏病史，支气管哮喘发作史，中毒史，粉尘或异物吸入史，过敏史等。
2.临床表现
首先确定是否为呼吸困难，观察患者的呼吸频率、深度、节律，呼吸方式，有无“三凹征”等临床体征。
3.辅助检查
根据血细胞分析、痰培养、肺功能检查、心电图检查等可作出诊断。
【鉴别诊断】
1.急性心衰
患者有心衰的基础病因；呈混合性呼吸困难，活动及卧位时发生或加重，休息或坐位时缓解或减轻；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；甚至出现“心源性哮喘”。两肺底或全肺出现湿啰音，心脏听诊有奔马律。
2.呼吸衰竭
患者有发生呼吸衰竭的基础疾病和相关的发病诱因；有缺氧的典型症状：口唇、指甲发绀，出现以呼吸困难为主的多个脏器损害的表现；动脉血气分析提示：PaO2＜60mmHg，伴或不伴有CO2潴留，PaCO2＞50mmHg。急性呼吸衰竭均有突发病因，如溺水、电击、吸入异物、药物中毒、脑血管疾病等，动脉血气分析氧分压一般在60mmHg以下。
3.哮喘发作
患者有反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽史，多与接触过敏原、感染、运动或某些刺激有关；发作时患者呈急性病容，呼吸频率加快，以呼气性呼吸困难为主；发作时双肺可闻及散在、弥散、以呼气期为主的哮鸣音，合并肺部感染时可闻及湿啰音；上述症状可经治疗缓解或自行缓解。支气管舒张试验阳性，FEV1（一秒用力呼气容积）增加＞12%，且FEV1增加绝对值＞200ml，PEF（最大呼气流量）变异率＞20%，支气管激发试验阳性。
4.肺栓塞
患者常既往有静脉炎、房颤病史，近期有外伤、手术及分娩史；呼吸困难及气促是最常见的症状，尤以活动后明显，还可表现为急性胸痛、干咳、咯血、晕厥和休克；肺部可闻及湿啰音、哮鸣音和胸膜摩擦音，心动过速、心率＞100次/min，心律失常、P2亢进。肺动脉造影是可靠的诊断依据，主要特征为：血管腔内充盈缺损，肺动脉截断现象，肺血流不对称；下肢深静脉检查、血D-二聚体、胸部增强CT及肺通气/灌注扫描等检查可协助诊断。
5.气胸
患者既往可能有气胸病史，常常有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核等病史及外伤史；出现突发的胸闷、气急和（或）胸痛，有出血者呈急性痛苦面容，血压下降、心率快、呼吸急促、脉搏细速，有肺部疾病史者常有发绀；气胸侧胸廓饱满、肋间隙增宽、运动减弱、叩诊呈鼓音、呼吸音及语颤减弱或消失；X线胸片提示气胸存在即可确诊。
【病情判断】
对急性呼吸困难者应首先进行气道、呼吸和循环情况的评估，判断生命体征情况，进行重点体检，根据患者状况选用相应的检查，同时重点询问相关病史，以便进一步临床急诊处理；对慢性呼吸困难，应侧重于呼吸困难症状的影响和负担，以便进行长期治疗与管理。
如病情危重（如意识障碍、呼吸不规则、严重低氧血症和二氧化碳潴留），紧急处理后病情未见缓解甚或加重的患者，社区全科医生难以实施有效救治，或因技术、设备条件限制或其他原因不能处理的病例，社区医院应尽快将患者转诊至上级医院。
【治疗】
呼吸困难的治疗通常分为一般治疗、紧急治疗和对症治疗、病因治疗及特殊治疗等，由于引起呼吸困难的病因不同，很难有适用于所有呼吸困难的共同处理模式，最根本的处理则是针对患者原发病的治疗措施。
1.病因治疗
当诊断确立后进行病因治疗。如及时取出呼吸道异物、解除喉痉挛、切除新生物、切开并引流咽部脓肿、处理心力衰竭、控制哮喘发作、抽出胸膜腔积液或积气等。
2.对症治疗
根据患者情况，如呼吸困难的程度、发病原因、有无并发病等，结合具体条件，选择不同的方案治疗。
（1）一般治疗：
患者取半卧位，予吸痰。适当补液，严重贫血者纠正贫血等。
（2）氧疗：
给予患者吸氧，氧流量及浓度视情况而定。
3.药物治疗
给予镇静剂、呼吸兴奋剂、肾上腺皮质激素类药物、抗生素及其他药物治疗。
4.手术治疗
手术方法包括气管切开术、气管内插管术、支气管镜术等。
【预防保健】
1.室内要保持空气流通，定期开窗通风。注意保暖，预防感冒。
2.慢性呼吸困难的患者可适当接受运动康复或肺功能的锻炼，重度慢阻肺的患者还可锻炼缩唇呼吸。
3.对于过敏性疾病，应避免接触过敏原。
（汪 莉 方宁远）