第六节　咯 血

咯血（hemoptysis），系由多种病因引起喉部以下气道或肺实质出血或血性的黏液渗出经口腔咳出。咯血是呼吸系统常见症状之一。咯血量＜100ml/24h为少量咯血，咯血量100～500ml/24h为中等量，咯血量＞500ml/24h为大咯血。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。

【病因和发病机制】

任何引起支气管、肺部损伤的疾病均可导致咯血，其主要见于呼吸系统和心血管系统疾病。呼吸系统疾病由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜、肺泡和毛细血管或自身免疫破坏肺泡毛细血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管破裂。心血管系统疾病（如二尖瓣狭窄、先天性心脏病等）引起肺淤血、肺动脉高压等，导致肺泡壁或支气管毛细血管内膜破裂。常见病因：

1.血管性疾病

①动静脉畸形；②肺栓塞；③肺静脉压升高；④肺动脉破裂。

2.肺实质疾病

①肺结核；②肺炎；③肺脓肿；④肿瘤；⑤肺挫伤；⑥足分支菌病（“真菌球”）；⑦特发性肺血铁质沉积症；⑧Wegner肉芽肿；⑨红斑狼疮肺炎；⑩Goodpasture综合征。

3.气管支气管疾病

①支气管扩张；②肿瘤；③支气管炎；④支气管结石；⑤气道创伤；⑥异物。

4.其他

①血液病（如白血病、血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜）、抗凝剂相关凝血障碍；②双侧咯血（肺子宫内膜异位症）；③急性传染病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）。

【诊断要点】

（一）病史

1.心肺基础疾病史

心脏病（瓣膜病或先天性心脏病）：充血性心力衰竭。

2.吸烟史

支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤。

3.二氧化硅粉尘接触史

硅肺。

4.外伤史

气道创伤、肺栓塞。

5.药物使用史

（1）抗凝剂：

凝血功能障碍。

（2）免疫抑制剂：

支气管炎，肺脓肿，肺炎，肺结核。

6.近期手术或固定手术史

肺栓塞。

（二）出血判断

1.持续时间、频率和数量

（1）大量的血液：

肺结核空洞、支气管扩张、慢性肺脓肿。

（2）痰中带血：

支气管炎、肺炎，肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。

2.出血来源鉴别

（1）咯血：

出血前有喉部痒感、咳嗽、胸闷感，咳出血液为鲜红色，混有泡沫痰，无食物残渣，咳出物pH呈碱性，一般无柏油样便。

（2）呕血：

出血前可有上腹部不适、恶心呕吐等症状，呕出血液为棕黑色或暗红色，有时为鲜红色，混有带食物残渣的胃液，咳出物pH值呈酸性，有柏油样便，可在呕血停止后仍持续数天。常见于胃肠道疾病（消化道溃疡、肝硬化等）。

（3）上呼吸道（口腔、咽喉、鼻腔）出血：

口腔与咽部出血容易观察到局部出血灶；鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血量较多。

（4）其他：

沙雷氏菌感染（属于革兰氏阴性细菌，产生一种可能被误认为是血液的红色色素）。

（三）咯血的颜色及性状

1.铁锈色血痰

典型肺炎球菌肺炎。

2.鲜红色

多见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、出血性疾病等。

3.粉红色泡沫

多见于左心衰竭。

4.砖红色胶冻样

见于肺炎克雷伯菌肺炎。

5.暗红色

多见于二尖瓣狭窄、肺炎。

（四）伴随症状

1.发热

多见于支气管炎、肺脓肿、肿瘤、肺炎、肺栓塞、肺结核、肺出血型钩端螺旋体病等。

2.胸痛

多见于肺炎、肿瘤、肺栓塞等。

3.咳嗽

多见于支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、异物、肺炎、肺结核等。

4.脓痰

多见于支气管扩张、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、空洞型肺结核继发感染等。

5.黏膜出血

多见于血液病、风湿性疾病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。

6.黄疸

多见于肺出血型钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。

7.体重减轻

多见于慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、肺结核等。

（五）影像检查

包括胸部X线、CT扫描和3D重建图像、CT仿真支气管镜、支气管血管造影术。

（六）实验室检查

1.血液检测

血常规、抗结核抗体、血气分析、肿瘤指标、炎症免疫相关指标检测等。

2.痰液

细胞和细菌检查，痰培养等。

（七）支气管内镜检查

【病情判断】

出现血流动力学不稳定、异常气体交换、心肺并发症以及严重出血的危险，需要转至专科或上级医院就诊治疗。转诊快速评估标准包括：

1.有高危出血的病因 如曲霉病、肺动脉损伤。

2.气体交换异常 呼吸速率＞每分钟30次，室内非吸氧状态下血氧饱和度＜88%，或需要高流量吸氧（每分钟＞8L）或机械通气。

3.血流动力学不稳定 血红蛋白＜8g/dl（80g/L）或与基线值相比减少超过2g/dl（20g/L），消耗性凝血障碍，或低血压需要大量液体或血管活性药物。

4.大量咯血经初步治疗后及时转诊。

5.诊断不明，反复发作或诊断性治疗无效者。

6.有合并呼吸基础疾病 例如，以前有肺切除术、慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化。

7.怀疑肺结核、肿瘤、其他系统疾病（心血管系统、血液系统）者。

8.合并其他疾病 例如，缺血性心脏病需要抗凝治疗。

【治疗】

治疗包括病因治疗和对症治疗。其主要针对潜在的病因。对症治疗目的是：①制止出血；②预防气道阻塞；③维持患者的生命功能。治疗包括：

1.一般疗法

（1）镇静、休息和对症治疗：禁用吗啡，以免引起窒息。

（2）加强护理，密切观察。

2.大咯血紧急处理

（1）保证气道开放。

（2）实验室检查。

（3）输血：红细胞悬液、新鲜冰冻血浆。

（4）适当应用止咳、镇静剂。

（5）根据病情予以静脉注射药物：如：支气管扩张、抗生素、止血药物。

（6）及时通知相关各科有关人员：如内科医师、支气管镜检查者、血管造影者、手术相关人员等。

3.紧急外科手术治疗

有适应证的病例，宜尽早选用手术治疗。

手术治疗的适应证为：

（1）咯血量大，如24小时内超过600ml，或咯血过猛，如16小时内达600ml，内科治疗无止血趋向者。

（2）反复大量咯血，有发生窒息及休克者。

（3）一叶肺或一侧肺有慢性不可逆病变，如纤维空洞、肺不张、毁损肺、支气管扩张症、慢性肺化脓症，对侧肺健全或病变已稳定，适于手术治疗者。

（4）全身情况及主要器官可接受大手术者。

（5）出血部位明确者。

4.选择性支气管动脉造影

对药物治疗无效，又不宜行手术治疗的大咯血者。

5.支气管镜止血

注入血管收缩剂、止血药或作气囊填塞，控制出血，或对有肺叶切除术适应证者做术前准备。

6.原发病治疗

根据咯血的不同原因，采取不同的治疗方法。

7.并发症处理

咯血常见的并发症为窒息、出血性休克、肺不张、结核病灶播散、继发肺部感染、继发贫血等。

8.其他

非小细胞肺癌可以用埃罗替尼或吉非替尼治疗。

【预防保健】

1.预防感冒。

2.锻炼身体，包括呼吸功能锻炼。

3.注意饮食，多吃富含维生素的食物。

4.房间经常通风，保持适宜温度。

5.备急救药。

6.戒烟、限酒，减少发生咯血的诱因。

7.修身养性、避免情绪激动。

（马绍骏　盛　净）