第十节　腹 痛

腹痛（abdominal pain）是临床的常见症状表现，可分为急性和慢性腹痛两大类。

腹痛的病因分为两大类：①腹腔内器官病变；②腹腔外器官或全身性疾病所致。

【发病机制】

1.内脏性疼痛

由于黄疸、缺血、胀气等使腹部某一器官受到刺激，通过交感神经通路信号传送至大脑产生痛觉。疼痛定位不确切。

2.躯体性疼痛

来自腹壁层痛觉信号，通过体神经或背神经末梢传入中枢感知疼痛。疼痛定位准确。

【病因】

（一）腹腔内脏器病变

1.炎症

胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、阑尾炎、盆腔炎、憩室炎、腹膜炎、肝炎、肝脓肿等。

2.溃疡

胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等。

3.穿孔

胃十二指肠穿孔、肠穿孔。

4.阻塞或扭转

肠梗阻、胆石绞痛、肾输尿管结石绞痛、卵巢囊肿扭转、嵌顿疝等。

5.破裂出血

肝脾破裂、异位妊娠和卵巢破裂等。

6.血管病变

肠系膜动脉血栓形成，腹主动脉瘤等。

（二）腹腔外脏器疾病

1.胸部疾病

心肌梗死、肺炎、肋间神经痛等。

2.中毒及代谢障碍疾病

铝中毒、血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒等。

3.变态反应性疾病

腹型过敏性紫癜等。

4.神经精神系统疾病

腹型癫痫、功能性腹痛等。

【诊断】

（一）病史

1.起病急缓

对判断腹痛病因和严重程度、及时地诊断处置有帮助。

2.有无诱因

腹痛往往与一定诱因有关，如暴饮暴食、饮酒可引起急性胆道炎、胰腺炎。急性胃肠炎往往由于不洁饮食导致。

3.年龄和性别

中老年多见胆囊炎、胆石症及胃肠道肿瘤；青年人多见溃疡、胃肠炎；儿童多见肠套叠、蛔虫病。育龄妇女如有停经、腹痛应警惕宫外孕的可能。

（二）临床表现

1.腹痛部位 压痛部位往往提示病变的部位，对腹痛鉴别诊断有重要价值。

2.腹痛起病急缓、腹痛的性质、程度，间歇性疼痛或持续性疼痛、有无放射痛及伴随症状，如恶心呕吐、腹泻等，这些腹痛特点对临床疾病的诊断有重要提示价值。

3.腹痛体征 腹痛体征对腹痛的鉴别诊断是重中之重。

（1）一般情况：神志意识、呼吸、血压、心跳、血氧饱和度等反映血流动力学是否稳定。

（2）望诊：观察腹壁外形，有无疝气、胃形、肠形。

（3）触诊：是全腹疼痛或是局部压痛。全腹疼痛往往表现病变弥散。局部压痛往往提示病变所在位置。压痛时要注意有无反跳痛和肌紧张，反跳痛常是炎性病变侵犯腹膜，肌紧张提示炎症表现。还要注意腹部有无肿块，其大小、形态、质地、活动度等情况。

（4）叩诊：移动性浊音提示腹腔积液存在。胃肠穿孔表现为肝浊音界消失。

（5）听诊：肠鸣音亢进提示机械性肠梗阻，肠鸣音消失往往是麻痹性肠梗阻或腹膜炎的表现。

（6）对于下腹部和盆腔病变，不要遗漏直肠指检，必要时双合诊明确妇产科疾病情况。

（三）实验室检查和辅助检查

1.血、尿、粪常规检查

有助于炎症性疾病诊断和鉴别诊断。血尿常提示尿路感染或尿道结石。大便隐血检查有助于明确消化道是否出血。

2.血液生化检查

血淀粉酶增高，＞500U/L提示急性胰腺炎。糖尿病酮症酸中毒时血糖和血酮异常增高。血清胆红素增高往往与胆道疾病有关。对于育龄妇女，如出现停经、腹痛，应做血β-hCG检查，明确是否妊娠。

3.腹部X线检查

膈下游离气体提示胃肠穿孔，肠多发液平提示肠梗阻。

4.腹部B超和CT检查

目前是腹痛重要的辅助检查手段，对肝胆胰等实质性脏器疾病有重要鉴别诊断辅助功能。

5.内镜检查

近年来内镜检查技术迅猛发展，胃镜、小肠镜、肠镜、ERCP、胶囊内镜等有助于胃肠道和胆道系统疾病诊断。

【鉴别诊断】

（一）腹腔内病变

按照腹部八个分区最常见的腹痛分述如下。

1.右上腹痛

急性腹痛多见于急性胆囊炎、胆管炎、胆石绞痛。临床表现多见右上腹痛、寒战发热伴或不伴黄疸，多有进食含多脂肪食物饱餐后发作，常伴有Murphy征体征阳性，急性胆管炎可表现为腹痛、高热寒战、黄疸为特征的Charcot三联症。辅助检查白细胞增多伴粒细胞增高，B超能及时了解病变性质和部位，必要时可行CT检查辅助；慢性病毒性肝炎、慢性胆囊炎借助血清酶学检查和影像学检查结果，可进行鉴别诊断。

2.左上腹痛

急性脾破裂，多有暴力作用的直接原因，如车祸、跌伤等，表现为腹痛、休克和急性贫血。结合B超、CT以及腹腔穿刺血性腹水可明确诊断；

3.中上腹痛

（1）急性胃肠炎：

多见于感染性病因所致，有进食不洁食物史，常伴有恶心呕吐和腹泻。结合大便常规和血常规可明确诊断。

（2）胃十二指肠溃疡急性穿孔：

腹痛多突然发作，从上腹开始弥散至全腹剧痛。患者多有胃十二指肠球部溃疡病史，X线检查发现膈下游离气体可明确诊断。

（3）急性胰腺炎：

多有暴饮暴食、饮酒等诱因，腹痛呈持续性钝痛伴阵发性加剧，可放射至腰背部。血清淀粉酶测定升至≥3倍正常上限，有重要的诊断价值。上腹部CT检查对急性胰腺炎有诊断价值，同时能辅助判断有无胰腺坏死。

（4）胃食管反流病：

主要表现为胸骨后胃灼热不适，反酸，疼痛，吞咽困难。胃镜检查、24小时内食管pH值测定、质子泵抑制剂试验性治疗可明确诊断。

（5）消化性溃疡：

多发于深秋和春末，病程较长，腹痛发作呈周期性、节律性。胃镜是对本病最有价值的检查手段。近年来胃癌的发病率越来越高，症状表现易与消化性溃疡相混淆，故对年龄40岁以上出现上腹部疼痛不适、体重进行性减轻以及不能用其他原因解释的黑便、贫血症状者，需行胃镜检查进行鉴别诊断。

4.腰腹部

肾和输尿管结石：主要症状有突发的一侧腰背部剧烈疼痛、间歇性发作和血尿，可伴有患侧肾区叩击痛和输尿管压痛点压痛。B超和X线腹部平片、肾盂肾盏造影可辅助诊断。

5.右下腹痛

（1）阑尾炎：

症状往往呈次序出现：中上腹痛、恶心呕吐，逐步转移至右下腹固定压痛伴发热。查体麦氏点有明显压痛、反跳痛和肌紧张。血白细胞总数增加伴核左移，B超和CT可辅助明确诊断。但急性阑尾炎是临床误诊较多的急腹症，应引起足够的重视，做好鉴别诊断。

（2）右侧卵巢囊肿扭转破裂：

表现为女性突发性右下腹持续疼痛。妇科检查可明确诊断。

6.左下腹痛

（1）乙状结肠憩室炎：常伴有左下腹痛、发热、局部压痛。炎症消退后，行X线气钡灌肠双重造影与电子结肠镜检查可明确诊断。

（2）溃疡性结肠炎：呈阵发性左下腹绞痛，于排便后消退。电子结肠镜检查可呈特异性表现。

（3）左侧卵巢囊肿扭转破裂。

7.下腹痛

异位妊娠破裂出血：异位妊娠破裂是严重的急腹症之一。患者往往因腹痛首先到内科就诊，容易造成误诊和漏诊。对于育龄妇女出现腹痛、停经、阴道出血、晕厥等症状，应注意异位妊娠破裂的可能，行血β-hCG检查和超声检查明确诊断。

8.广泛不定位性腹痛

（1）急性继发性腹膜炎：

常见病因有阑尾穿孔、溃疡憩室穿孔、肝脾破裂、胆道穿孔、肠梗阻等。腹痛表现多由原发性部位开始，可局限一处或弥漫全腹。腹部体征呈肌紧张伴有发热、腹胀。血白细胞总数增高，B超、腹部平片、CT可辅助诊断继发性病因。

（2）肠梗阻：

分为单纯性肠梗阻与绞榨性肠梗阻两大类。腹痛多为阵发性绞痛，伴呕吐与停止排气排便，查体可见肠型，肠鸣音亢进，可伴有肌紧张、反跳痛，X线平片检查和CT检查见多发液平，可明确诊断。

（二）腹腔外脏器与全身性疾病

1.急性心肌梗死

如急性下壁心肌梗死可表现为中上腹持续性绞痛，并向肩部放射，常伴有恶心呕吐，血压下降，查体中上腹可有压痛，无反跳痛肌紧张，查心电图及心肌酶谱、肌钙蛋白可呈动态特异性变化，有助诊断明确。

2.大叶性肺炎和胸膜炎

有些患者可仅表现上腹部疼痛，但以吸气时疼痛更为剧烈，行X线片和胸部CT检查，可明确诊断。

3.糖尿病酮症酸中毒

腹痛呈阵发性，伴有腹胀、恶心呕吐，其常有糖尿病史，查血糖明显升高，尿酮体阳性。经糖尿病酮症酸中毒积极治疗后3～6小时，腹痛可完全消失。

【病情判断】

全科医生在门诊过程中，如遇到下列临床表现体征，应提高临床决策，及时转会诊进行处置：

1.有腹部外伤史，如撞击、摔倒等过程后出现急性腹痛，疑有内出血者。

2.育龄期妇女出现急性下腹痛伴月经失常、停经或阴道出血者。

3.伴有急性脏器穿孔或破裂、急性空腔脏器梗阻、扭转所致腹痛。

4.急性腹痛固定局限一处，伴有腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）。

5.经内科处置急性腹痛，临床表现和症状无好转且诊断不明者。

【治疗原则】

1.对于全科医生而言，需要根据腹痛的病史、体征和相应的辅助检查手段作出腹痛的初步诊断，首先明确腹痛起源于腹腔内病变还是腹腔外病变，其次明确病变的定位、定性与病因的诊断，制订分级诊疗方案。

2.对急腹症患者必须仔细询问病史、体格检查，全面了解患者临床的生理状态和辅助材料，进行仔细分析和观察，及时采取相应的诊疗措施，但忌随便应用吗啡及其同类药物，避免掩盖疾病本质，误判及延误对患者的准确处置。

（徐　辉）