第十三节 腹 泻
腹泻（diarrhea）在全球每年约有20亿次病例发生，其主要表现为每天排便3次或3次以上，总量每天超过250g，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化食物，可分为急性和慢性腹泻，病程超过8周者为慢性腹泻，急性腹泻一般不超过2周。
【发病机制】
1.分泌性腹泻
由促分泌物导致胃肠黏膜分泌过多的液体而引起，如肠毒素、某些肽、胺、前列腺素、胆酸、脂肪酸和泻药等。
2.渗出性腹泻
由各种病原体和自身免疫等原因导致肠道黏膜炎症、溃疡、病理生理变化而引起，如痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病和结肠癌等。
3.渗透性腹泻
由肠道内容物渗透压增高导致大量水分和电解质被动进入肠腔引起腹泻，如甘露醇、乳糖和盐类泻剂等。
4.小肠吸收不良
由肠黏膜吸收功能障碍导致肠腔大量聚集未完全分解的小分子物质引起腹泻，如糖脂肪吸收不良等。
5.肠道运动性腹泻
由肠蠕动功能亢进导致肠内容物通过太快、水分未充分吸收引起，如胃肠功能紊乱、甲状腺功能亢进等。
【病因】
1.急性腹泻的主要病因
（1）感染性腹泻：
病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等。
（2）中毒性腹泻：
化学毒物、动物内脏、植物毒素等。
（3）全身性疾病：
败血症、伤寒、过敏性紫癜等。
（4）药物：
各种泻剂、铁剂、乳果糖等。
（5）其他非感染性肠道疾病：
急性肠炎、肠易激综合征、克罗恩病等。
2.慢性腹泻的主要病因
（1）感染：
结核菌、溶组织阿米巴、血吸虫、人类免疫缺陷病毒等。
（2）消化系统疾病：
肠道肿瘤、炎症性肠病、小肠吸收不良、肝胆胰疾病等。
（3）全身性疾病：
激素紊乱、系统性红斑狼疮、恶性贫血、糖尿病、自主神经功能紊乱等。
（4）药物：
化疗药、降压药、激素类药物等。
【诊断】
腹泻的诊断必须依据病史、体格检查和实验室检查作出基本判断，如起病时限、既往和潜在病史、流行病学资料、服药情况、呕吐便血以及大便次数性状和脱水情况，再进一步进行有方向性的个体化的特殊检查。
（一）临床表现
1.起病病程
急性腹泻一般2周以内，主要以感染和不洁食物为主。慢性腹泻一般8周以上，主要为非特异性炎症、肠道肿瘤和肠道慢性感染如结核分枝杆菌等。
2.粪便性状
黏液便、水样便、脓血便、暗红色便和果酱样便等，这些粪便性状的变化与细菌感染、炎症性肠病和结肠直肠肿瘤有很大的关系。
3.伴随症状
伴有发热如伤寒、败血症等，伴有里急后重如急性菌痢、直肠炎症等，伴有皮疹如过敏性紫癜、败血症等，伴有关节痛如系统性红斑狼疮等。
4.腹泻体征
主要是生命体征如体温、血压、心跳和呼吸的变化，其次重点是腹部触及肿块和触压痛的情况，如果肠鸣音亢进活跃通常提示小肠的病变。
（二）实验室检查和辅助检查
1.粪常规检查
镜检细胞可以初步鉴别细菌感染，必要时进一步粪便培养；大便隐血检查有助于明确消化道是否出血，结合涂片同时有助于炎症性及出血性肠病的诊断。
2.血液检查
血常规、血生化电解质和血气分析等。
3.影像学检查
主要通过腹部超声、CT以及全胃肠道造影等检查发现肿瘤和检测胃肠动力功能。
4.胃肠镜检查
能直观发现胃肠病变，尤其炎性肠病和肠道肿瘤等，并进行活检和病理检查。
5.其他
分泌性腹泻要检测血浆激素和介质，小肠吸收不良要进行吸收功能检查等。
【鉴别诊断】
急性腹泻病程2～3周内，从病原微生物角度，细菌感染如霍乱、痢疾、致泻性大肠埃希菌、副溶血弧菌、沙门菌、弯曲菌、气单胞菌、蜡状芽孢杆菌等，病毒感染如诺如病毒、B组轮状病毒、腺病毒和星病毒等，寄生虫感染如贾第虫、溶组织内阿米巴、隐孢子虫和血吸虫等，其他的如抗生素相关的急性腹泻，医院获得性腹泻，免疫功能低下引起的腹泻如HIV相关腹泻，旅行者腹泻、药物的不良反应或消化不良导致的急性腹泻都要逐一排除。从涉及器官系统角度出发，常见疾病如下：
（一）消化系统病变
1.急性胃肠炎
常有不洁食物史或群体发病史，总是伴有恶心呕吐或腹痛症状。粪便常规和血常规可以协助诊断。
2.肝胆疾病
个别患者病毒性肝炎初期症状会出现腹泻现象，但是病程一周左右大部分会出现黄疸症状，肝功能可以鉴别诊断。急性胆囊炎临床表现为腹泻，右上腹痛、寒战发热必不可少，且腹部体征有Murphy征阳性，对于急性胆管炎还有腹痛、高热寒战、黄疸为特征的Charcot三联症。腹部超声和腹部CT辅助检查。
3.急性胰腺炎
多有暴饮暴食、饮酒等诱因，腹痛呈持续性钝痛伴阵发性加剧，可放射至腰背部。血清淀粉酶测定升至≥3倍正常上限，有重要的诊断价值。上腹部CT检查对急性胰腺炎有诊断价值，同时能辅助判断有无胰腺坏死。
4.阑尾炎
仔细追问病史，腹泻的同时伴有转移性腹痛或发热。体征上有明显的麦氏点压痛和反跳痛。腹部影像学辅助明确诊断。
（二）非消化系统病变
1.异位妊娠破裂出血和卵巢囊肿扭转破裂
是常见的妇科急腹症之一，个别患者由于出现肠道刺激现象自诉因腹泻而腹痛而就诊于肠道门诊，极易造成误诊。对于育龄妇女急诊就诊要及时问诊月经史，对于腹痛伴近期月经史描述不清的患者，应留意异位妊娠破裂出血的可能，血β-hCG检查和妇科超声检查可以进一步诊断。
2.急性心肌炎和心肌梗死
对于中老年患者，急性心肌炎和心肌梗死早期可以首发腹泻症状，8～10小时后才出现腹痛或胸痛现象，常伴有恶心或呕吐，留意心电图及心肌酶谱、肌钙蛋白的动态变化。
3.胸膜炎
老年患者可仅表现腹泻伴腹部疼痛，和呼吸运动密切相关，胸部CT检查可协助诊断。
对于慢性腹泻，其病程基本超过2个月，结肠疾病如结肠肿瘤、放射性结肠炎、溃疡性结肠炎和克罗恩病，小肠疾病如Whipple疾病、小肠吸收不良综合征、肠淋巴管扩张症、胆汁酸吸收不良、胰酶缺乏症、肠系膜缺血和腹膜疾病，其他的疾病先发腹泻症状如淋巴瘤和贾第虫病等，胰腺炎、胰腺肿瘤、囊性纤维化、甲亢、糖尿病、甲状旁腺功能减退症、Addison病、激素分泌类肿瘤、药物、酒精和自主神经病变。
【病情判断】
水、电解质和酸碱平衡的评估是急性腹泻的重要组成部分，慢性腹泻的主要评估是全身感染情况。在进行腹泻初始评估时，处理脱水是第一步，预防无症状患者的脱水，使用以家庭为基础的液体或ORS溶液，必要时对症治疗（对非痢疾性旅行者腹泻必要时可给予碱式水杨酸铋或洛哌丁胺治疗），后续治疗管理还包括：
1.流行病学线索 食物、抗生素、性行为、旅行、日托出勤率、其他疾病、暴发、季节。
2.临床线索 血便、腹痛、痢疾、消瘦、粪便炎症，同时获取大便样本来分析。
3.向公共卫生管理机构上报。
全科医师在门诊过程中，如遇到腹泻2周以上仍然没有明确诊断，或出现下列临床表现要及时转会诊进行处置：
1.血压偏低和心率偏快，家庭液体口服仍然无好转。
2.伴持续急性腹痛或伴月经失常，伴有腹膜刺激征。
3.伴有胸闷或心肌酶谱和肌钙蛋白异常，或心电图出动态检测出现异常。
4.经全科常规处置腹泻无缓解。
【治疗原则】
1.对症治疗
已明确诊断或者在疾病诊断过程中的暂时性保守措施，一些药物的使用可以缓解部分症状，如抗胆碱能药物、管腔内吸附剂（蒙脱石散类黏土、活性炭、铋、纤维以及胆汁酸结合树脂）和洛哌丁胺等。
2.经验性治疗
如果强烈怀疑某些诊断，如聚集性的腹泻，部分回肠切除后胆汁酸吸收不良的患者出现的腹泻，或可能的乳糖不耐受患者出现的腹泻，均可以进行经验性治疗。
（钱方兴）