第八节 风湿免疫系统疾病
一、类风湿性关节炎
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种主要侵袭双手、腕、膝、踝和足等小关节的对称性、侵蚀性多关节炎，是一种全身性自身免疫病。血清中可出现类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种自身抗体。RA的发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，部分患者可并发肺部、心血管、恶性肿瘤等疾病。
【病因】
RA是一种异质性疾病，患者临床表现多种多样。病因和发病机制尚不明确，与感染（如支原体、细菌、病毒）和遗传有关（HLA-DRB1、PTPN22等为易感基因）。潮湿、受凉、劳累和精神因素等为诱因。自身抗体（如RF、CCP）是RA的一个重要特征（血清阳性RA），但某些患者体内的这些自身抗体是阴性的（血清阴性RA）。目前认为，RA是一类复杂性疾病，遗传、免疫和环境因素在疾病的发生中共同发挥作用。对于存在易感基因的个体，某种环境因素的参与即可诱发疾病的发生。
【诊断要点】
（一）临床表现
RA主要表现为以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节为主的对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。此外，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“纽扣花”样畸形、关节僵硬等。除关节症状外，还可出现皮下结节（类风湿结节），心、肺和血液系统等异常。
（二）辅助检查
1.实验室检查
可有轻～中度贫血，ESR增快、CRP和血清IgG、IgM、IgA升高。最具特异性的是多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体及抗核周因子（APF）等多种自身抗体。
2.X线检查
双手、腕关节以及其他受累关节的X线检查对诊断有重要意义。X线表现从早期关节周围软组织的肿胀及骨质疏松，到随病情进展而出现的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位等影像表现。
3.CT检查
胸部CT尤其高分辨CT可以发现RA患者肺部间质性病变。
4.肌骨超声
肌骨超声是简易的无创性检查，能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，对于滑膜炎、关节积液以及关节破坏有鉴别意义。
5.MRI检查
MRI在显示关节病变方面优于X线，可以显示受累关节早期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，适用于早期疾病的诊断。
（三）诊断标准
1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（表3-21）在临床运用较广，满足该标准中的其中4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎。但该标准对不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这类患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及肌骨超声检查。
表3-21 1987年美国风湿病学会类风湿关节炎分类标准
2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统（表3-22），即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上即可诊断RA。
表3-22 ACR/EULAR 2009年RA分类标准和评分系统
【病情判断】
采用DAS28、CDAI、SDAI、HAQ等量表对病情进行判断。关注“中华风湿”微信公众号，进入疾病评估，即可在线完成上述量表的评估。
当患者出现难以控制的关节疼痛、关节外表现，需要使用生物制剂或有妊娠需求等情况，应及时转至上级医院风湿免疫科进一步治疗。
【治疗】
（一）一般治疗
休息、关节制动、体疗、局部外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于RA患者疾病的恢复均有一定作用。
（二）药物治疗
1.非甾体抗炎药（NSAIDs）
是RA患者最早接触和使用率较高的一类药，主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用。
2.改善病情抗风湿药（DMARDs）
是一类可延缓或控制病情进展的药物，通常需1～6个月起效，故又称慢作用抗风湿药。它包括甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、青霉胺、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素A等。其中，甲氨蝶呤作为治疗RA首选的DMARDs和联合治疗的基本药物，已成为国际共识。除非不耐受或有严重不良反应，应在疾病早期、全程应用。
3.生物制剂
目前主要包括肿瘤坏死因子α拮抗剂（TNFi）、白细胞介素（IL）-1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等药物。使用最多、疗效满意的是TNFi，包括依那西普（etanercept）、英夫利西单抗（infliximab）和阿达木单抗（adalimumab）。与传统DMARDs相比，TNFi的特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显。当传统DMARDs效果不佳，或者有不良预后因素出现时可以考虑使用生物制剂。
4.糖皮质激素
具有强大的抗炎作用，能迅速缓解关节疼痛症状及全身炎症，但该药不可滥用。适用于有关节外症状或关节炎明显又不能为NSAIDs控制或DMARDs尚未起效时的患者。
5.植物药
目前多种植物药用于RA治疗，对于缓解关节症状具有一定作用。常用的有雷公藤、白芍总苷、正清风痛宁等。
6.外科治疗
适用于晚期出现关节畸形、强直、功能丧失或无菌性骨坏死等患者，包括关节置换、滑膜切除等手术。
【预防保健】
急性期以卧床休息为主，症状缓解后可做适当活动，但需注意减轻劳作强度。还应加强营养。推荐运动：手指的抓、捏、握等练习，散步、游泳、太极拳等。
二、系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种以免疫炎症为突出表现，血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体，多系统、多器官受累的弥漫性结缔组织疾病。不同地区的患病率有所差异，我国的患病率为（30.13～70.41）/10万，多见于育龄期女性。
【病因】
SLE病因不明，可能与环境、遗传、内分泌、免疫相关。
1.环境因素
包括紫外线、吸烟、药物、EB病毒感染等。
2.遗传因素
SLE是多基因相关性疾病，涉及HLA-Ⅱ类和HLA-Ⅲ类上多个基因，例如：C2、C4A的缺损，DR2、DR3、DQA1 频率异常等。
3.内分泌因素
女性患者明显多于男性，与性激素及其代谢异常、雌激素受体容量、催乳素和生长激素密切相关。
4.免疫因素
对于免疫耐受性减弱的易感者，当外来抗原激起B细胞活化时，可产生致病性自身抗体，抗体与相应自身抗原结合，沉积在组织内，造成组织损伤。
【诊断要点】
（一）临床表现
SLE大多隐匿起病，开始仅累及1～2个系统。
1.全身表现
发热、疲倦、乏力、体重下降等。
2.肌肉骨骼系统
约90%以上的SLE患者出现关节症状，呈对称性多关节疼痛、肿胀，但通常不会出现骨质破坏。
3.皮肤黏膜系统
约80%的SLE患者出现皮肤黏膜受损，最典型的为蝶形红斑，还包括光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。
4.心血管系统
约70%的SLE患者出现心包炎、心肌炎、心律失常、心功能不全、疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎）、冠状动脉粥样硬化、急性心肌梗死等。
5.肾脏系统
50%～70%的SLE患者出现肾脏受累，表现为肾炎和肾病综合征。WHO将肾脏病理分为6型：Ⅰ型为正常或微小病变；Ⅱ型为系膜增殖性；Ⅲ型为局灶节段增殖性；Ⅳ型为弥漫增殖性；Ⅴ型为膜性；Ⅵ型为肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常Ⅰ型和Ⅱ型预后较好，Ⅳ型和Ⅵ型预后较差。
6.呼吸系统
SLE患者可出现胸腔积液、肺间质性病变、弥漫性出血性肺泡炎、肺动脉高压等。
7.神经系统
包括偏头痛、性格改变、记忆力减退、认知和运动障碍、脑血管意外、昏迷、癫痫、自主神经病、重症肌无力、吉兰-巴雷综合征、多发性神经病等。
8.消化系统
约40%的SLE患者出现食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、腹水、便血等。
9.血液系统
可出现血红蛋白降低、白细胞减少、血小板减少、脾大、淋巴结肿大等。
10.眼部
可出现结膜炎、葡萄膜炎、视神经病变、眼底改变等。
11.其他
可合并抗磷脂抗体综合征、干燥综合征、皮肌炎、硬皮病、类风湿关节炎等。
SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。部分SLE患者可出现狼疮危象，指急性的危及生命的重症SLE，如急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎或肺出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。
（二）辅助检查
1.血常规
血红蛋白、血小板、白细胞降低。
2.血沉
增快。
3.血清蛋白
清蛋白降低，球蛋白、纤维蛋白原、冷球蛋白、冷凝集素升高。
4.免疫球蛋白
IgG、IgA、IgM均升高。
5.类风湿因子
可阳性。
6.梅毒生物学假阳性反应
可阳性。
7.抗磷脂抗体
阳性者多提示大小动静脉血栓、狼疮性脑病、肺动脉高压、血小板减少、自发性流产等。
8.抗核抗体
可用于SLE的筛查，其灵敏度为95%，特异度为65%。抗核抗体包括抗脱氧核糖核酸抗体（包括抗双链DNA和抗单链DNA抗体，与疾病活动度相关）、抗脱氧核糖核酸核蛋白及组蛋白抗体、抗核小体抗体、抗生理盐水可提取性核抗原抗体（其中抗Sm抗体的特异性高达99%，是SLE标记性抗体，还包括抗U1RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗核糖体RNP抗体）、抗Ku抗体、抗内皮细胞抗体、抗中性粒细胞胞质抗体等。
9.补体
C3、C4降低。
（三）分类标准
目前SLE的分类标准有多个，普遍采用美国风湿病学会于1997年推荐的SLE分类标准。在以下：①颊部红斑；②盈状红斑；③光过敏；④口腔溃疡；⑤关节炎；⑥浆膜炎；⑦肾脏病变；⑧神经病变；⑨血液学疾病；⑩免疫异常；⑪抗核抗体11项中，符合4项或4项以上者在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。
【病情判断】
通常采用SLEDAI量表进行评分。轻型指SLEDAI得分＜10分，中度活动SLEDAI得分在10～15分，重型指SLEDAI得分＞15分。
当患者出现高热、大量蛋白尿、水肿、胸腹水、严重感染、外周血三系减少等表现时，以及有妊娠考虑的，应及时转至上级医院风湿免疫科进一步治疗。
【治疗】
1.去除外因
停止使用可诱发狼疮的药物，避免日光暴晒或者紫外线照射。
2.药物治疗
（1）激素：
为首选用药，需根据疾病活动度，个体化用药。
（2）非甾体抗炎药：
可用于控制关节炎。
（3）抗疟药：
可控制皮疹和减轻光敏感。
（4）甲氨蝶呤：
用于以关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主要表现的患者。
（5）硫唑嘌呤：
为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。
（6）霉酚酸酯：
治疗狼疮肾炎（LN）有效，能够有效地控制Ⅳ型LN活动。不良反应总体低于环磷酰胺，但尚不能替代环磷酰胺。值得注意的是，随着其剂量的增加，感染风险也随之增加。
（7）环孢素：
对LN，特别是Ⅴ型有效。环孢素的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，但对累及血液系统时的治疗有其优势。
（8）免疫球蛋白静脉注射：
对重症血小板减少性紫癜有效。
（9）利妥昔单抗：
即抗CD20单克隆抗体。对部分难治性重症SLE有效，并可望成为新的SLE诱导缓解药物。
3.非药物治疗
血浆置换、自体干细胞移植不宜列入SLE诊疗常规，应视患者具体情况选择应用。
【预防保健】
患者应正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义；学会自我认识疾病活动的征象；配合治疗，遵从医嘱，定期随诊，懂得长期随访的必要性；避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品；避免过度疲劳；注意控制高血压，防治各种感染。
三、强直性脊柱炎
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。AS是脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA）中常见的临床类型，主要累及脊柱，特别是骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，还可造成不同程度眼、肺、肌肉、肠道等病变。
【病因】
AS病因未明，目前认为是遗传和环境因素共同作用所致。人类白细胞抗原（HLA）-B27已被证实与AS的发病密切相关，且具有明显的家族聚集倾向。某些微生物（如克雷伯杆菌）与易感者自身组织具有共同抗原，可引发异常免疫应答。创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被认为是发病因素。
【诊断要点】
（一）临床表现
1.脊柱和关节表现
（1）骶髂关节炎：
约90%的AS患者最先出现骶髂关节炎，表现为反复发作的下腰痛、腰骶部僵硬感，间歇性或交替性两侧臀部疼痛。
（2）腰椎病变：
表现为腰部前屈、背伸、侧弯和转动受限，体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛，疾病后期可有腰肌萎缩。
（3）胸椎病变：
表现为背痛、前胸和侧胸痛，严重者可致驼背畸形，胸廓扩张度可较正常人降低50%以上，影响患者肺功能。
（4）颈椎病变：
表现为颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。随病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形，头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能完成上仰、侧弯或转动等动作。
（5）周围关节病变：
约半数AS患者有周围关节炎，多发生于大关节，下肢多于上肢。侵犯髋、膝关节时导致行走、坐立困难。
2.关节外表现
（1）眼部病变：
约25%的AS患者有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎的发生。眼炎易复发，有周围关节病者常见，少数患者可先于脊柱炎发生。
（2）肺部病变：
少数AS患者后期可并发肺纤维化或胸膜炎，表现为咳痰、气喘，甚至咯血。
（3）神经系统病变：
由于脊柱强直及骨质疏松，可发生椎体脱位和骨折，从而引起脊髓压迫症。AS后期可发生马尾综合征，导致下肢或臀部神经根性疼痛，骶神经分布区感觉丧失，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。
此外，少部分患者存在跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端炎，肠道炎症和泌尿道炎症。
（二）辅助检查
1.实验室检查
外周血白细胞计数正常或升高，淋巴细胞比例稍增加，少数患者有轻度的正细胞低色素性贫血。血沉可增快，但与疾病活动的相关性不大；C反应蛋白升高则更有意义。血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加。血清类风湿因子阴性。90%～95%以上的AS患者HLA-B27阳性。
2.X线检查
骶髂关节病变一般自骶髂关节的中下部开始，为两侧性。开始多侵犯髂骨侧，进而侵犯骶骨侧，直至整个关节，边缘呈锯齿状，软骨下有骨硬化，骨质增生，关节间隙变窄。最后关节间隙消失，发生骨性强直。骶髂关节炎X线病变分为5期：0级为正常骶髂关节；Ⅰ期为可疑骶髂关节炎；Ⅱ期为骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵袭病变，关节间隙无改变；Ⅲ期为中度或进展性骶髂关节炎，伴有一项或以上变化（近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直）；Ⅳ期为关节完全融合或强直伴或不伴硬化。
3.CT检查
对于临床怀疑而X线不能确诊者，可以行CT检查，对于判定关节间隙有无增宽、狭窄、强直或关节面破坏程度等具有较大优势。
4.MRI检查
骶髂关节MRI可以发现早期骨髓水肿，有助于极早期诊断，但费用昂贵，不提倡作为常规检查。
（三）诊断标准
1984年修订的AS纽约标准是临床运用最为普遍的标准。对暂时不符合上述标准但临床仍怀疑AS的患者，可参考2009年国际评估强直性脊柱炎工作组（ASAS）的中轴型SpA的分类标准。
1.1984年修订的AS纽约标准
①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为AS。
2.2009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准
起病年龄＜45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述1种标准：①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；②HLA-B27阳性加上≥2个下述的其他SpA特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是：①MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或②明确的骶髂关节炎影像学改变（根据1984年修订的纽约标准）。
SpA特征包括：①炎性腰背痛；②关节炎；③起止点炎（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病/溃疡性结肠炎；⑧对NSAIDs反应良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27阳性；⑪CRP升高。
【病情判断】
采用BASDAI、BASFI和ASDAS等量表对病情进行判断。关注“中华风湿”微信公众号，进入疾病评估，即可在线完成上述量表的评估。
当患者出现难以控制的关节疼痛、关节外表现、需要使用生物制剂或有妊娠需求等情况，应及时转至上级医院风湿免疫科进一步治疗。
【治疗】
AS尚无根治方法，目前提倡早期诊断，规范用药，达标治疗。
1.一般治疗
包括体育疗法、物理治疗、患者教育等。体育疗法可保持脊柱的生理弯曲，防止畸形，帮助维持胸廓活动度和正常的呼吸功能。物理治疗包括热水浴、水盆浴等，可增加局部血液循环，减轻疼痛，有助于关节活动，保持正常功能。患者教育可帮助患者正确认识疾病和日常生活中注意事项，配合医生治疗。
2.非甾体抗炎药（NSAIDs）
对于活动期AS患者，强烈推荐使用NSAIDs。NSAIDs主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用。评估NSAIDs是否有效，需持续规则使用至少2周，如1种药物治疗2～4周疗效不明显，应改用其他不同类别的NSAIDs。用药期间注意监测药物不良反应并及时调整。
3.改善病情抗风湿药（DMARDs）
柳氮磺胺吡啶（SSZ）是5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮复合物，可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，适用于改善AS患者的外周关节炎。甲氨蝶呤疗效与SSZ相似。
4.糖皮质激素
在NSAIDs不能控制症状，病情进展急剧、眼炎等全身症状明显，外周关节受累严重时可小剂量、短期使用。
5.生物制剂
目前主要是肿瘤坏死因子α拮抗剂（TNFi），包括依那西普（etanercept）、英夫利西单抗（infliximab）和阿达木单抗（adalimumab）。与传统DMARDs相比，TNFi的特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显，是目前治疗AS的最佳选择，有条件者应优先选用。
6.植物药
白芍总苷、正清风痛宁（青藤碱）在消炎止痛、缓解关节疼痛症状具有一定作用。
7.外科治疗
适用于髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形。人工全髋关节置换术后，绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能可以恢复正常或接近正常。
【预防保健】
急性期应卧床休息，避免运动；缓解期可进行适度锻炼。日常生活中应保持正确的坐姿和卧姿，选择合适的家具，健康均衡饮食。推荐运动：保持和增加脊柱活动度为主，适当增加肌力；不主张高强度、激烈对抗性的活动；游泳是最佳的运动方式。
四、干燥综合征
干燥综合征（Sjögren’s syndrome，SS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。
【病因】
确切病因和发病机制不明，大多学者认为遗传、感染、内分泌等多因素参与了本病的发生及延续。
1.遗传因素是SS的病因之一。SS患者的家族中原发性SS（pSS）的患病率高于正常人群，研究表明SS的发生与GTF2I、TNFAIP3、HLA-DRBl和HLA-DPBl等基因密切相关。携带这些基因的人受到病毒感染、精神刺激等，易触发自身免疫应答，产生炎症反应，最终导致腺体的破坏。
2.病毒感染与SS发病相关。最早发现与SS有关的病毒是EB病毒，它常寄生于人的唾液腺，可在B淋巴细胞和上皮细胞内进行周期性复制，导致淋巴细胞增生，触发免疫应答，致腺体破坏。此外，丙型肝炎病毒、逆转录病毒、巨细胞病毒和疱疹病毒等均可能与SS的发病有关。
3.内分泌紊乱为导致SS的关键因素。易感人群感染某些病毒（如EB病毒）后，通过分子模拟机制诱发自身免疫反应，在Th细胞作用下，B细胞增殖活化，产生大量免疫球蛋白及自身抗体。同时NK细胞功能下降，进一步通过各种细胞因子和炎症介质造成组织损伤。
【诊断要点】
（一）临床表现
1.口腔
①口干：许多轻症患者无明显口腔表现，即使有轻度口干也常被忽略，较重时可出现明显口干，如讲话时需频频饮水，进食干食困难；②猖獗性龋齿：为本病特征性表现，表现为牙齿变黑，然后小片脱落，只留残根；③腮腺炎：成年后间歇性腮腺肿痛，可单侧也可双侧出现；④舌：舌痛、舌干裂。
2.眼睛
眼干、异物感、少泪、视物模糊，部分患者可出现眼睑肿胀和前葡萄膜炎，严重者可出现角膜溃疡、穿孔失明。
3.呼吸道
鼻子干燥、鼻中分泌物少、结干痂，咽喉干燥不愿意发声，气管分泌物黏稠，易出现支气管炎及间质性肺炎。
4.消化道
吞咽困难，胃腺体萎缩形成萎缩性胃炎，肝功能异常，也可有胰腺炎、炎症性肠病及脾大。
5.泌尿道
可出现肾脏损害，表现为肾小管酸中毒，致低血钾，甚至出现肾钙化、肾结石、肾性尿崩症、肾性软骨病。
6.神经系统
可出现四肢麻木、无力等周围神经病变，也可出现癫痫、偏瘫等中枢神经表现。
7.血液系统
可出现三系减少，淋巴瘤的发生率常高于正常人群。
8.肌肉关节
可以有肌肉、关节疼痛，也可出现周期性瘫痪，多不严重且呈一过性。
9.皮肤黏膜及淋巴结
可出现紫癜样皮疹，呈米粒样大小边界清楚的红丘疹，多见于下肢，也可出现结节红斑，有时还可出现浅表淋巴结肿大。
（二）辅助检查
1.血常规
可出现三系减少，贫血多为正细胞正色素型。
2.尿常规
可出现肾小管酸中毒，即尿pH呈碱性。
3.自身抗体
可出现抗SSA抗体、抗SSB抗体、RF、抗着丝点抗体等。
4.高球蛋白血症
以IgG升高为主。
5.血沉、C反应蛋白
可升高。
6.其他检查
如泪腺功能检查（Schirmer试验、泪膜破碎时间、角膜荧光染色试验），唾液腺功能检测（唾液流量、腮腺造影、腮腺ECT），唇腺活检等。
（三）诊断标准
SS的诊断有赖于口眼干燥的临床表现以及分泌腺受损的影像学及组织检查。其中以2002年修订的pSS国际分类标准为普遍使用（表3-23及表3-24）。
表3-23 2002年干燥综合征分类标准的项目
表3-24 2002年干燥综合征分类标准项目的具体分类
【病情判断】
干燥综合征为慢性病，预后良好。无重要脏器损害时其寿命接近于正常人，有脏器损害时经积极治疗病情可控制。但当患者出现淋巴瘤、间质性肺炎、肾小管酸中毒、中枢神经损害时多提示预后不良。
当患者出现严重呼吸困难、肺部感染、外周血三系减少时，应及时转至上级医院风湿免疫科进一步治疗。
【治疗】
目前对pSS的治疗目的主要是缓解症状，阻止疾病的发展和延长患者的生存期，尚无根治疾病的方法。对pSS的理想治疗不仅要缓解患者口、眼干燥的症状，更重要的是终止或抑制患者体内发生的异常免疫反应，保护脏器功能，并减少淋巴瘤的发生。pSS的治疗包括3个层次：①涎液和泪液的替代治疗以改善症状；②增强pSS外分泌腺的残余功能，刺激涎液和泪液分泌；③系统用药改变pSS的免疫病理过程，最终保护外分泌腺体和脏器功能。
1.一般治疗
（1）戒烟戒酒，避免服用抗胆碱能作用的药物。
（2）口干者多饮水。
（3）眼干者用人工泪液、泪通栓。
2.药物治疗
（1）溴己新。
（2）关节肌痛者选用1种非甾体抗炎药。
（3）低血钾性周期性瘫痪者应补钾。
（4）一般病例不用激素和免疫抑制剂，但对合并有神经系统、肾小球肾炎、间质性肺炎、肝损害、血细胞减低、肌炎、严重血管炎、高黏综合征的患者，则要考虑应用，剂量与其他结缔组织病相同。
3.中医中药
由于本病尚无根治方法，故中医辨证施治有很大前途。单味药可酌情选用黄芪、雷公藤多苷、正清风痛宁、玄驹等。
【预防保健】
1.多吃滋阴清热食物、水果，避免辛辣食物，口干可以常含话梅。
2.伴干性角膜炎者，可用人工泪液点眼。
3.除特殊指征外，眼部避免使用激素类药，以防角膜变薄穿孔。
4.每天早晚至少刷牙2次，忌烟酒，定期口腔检查。
五、多发性肌炎和皮肌炎
多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）是特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies，IIM）最具代表性的疾病，主要表现为四肢近端肌肉非化脓性炎症。PM仅有肌肉病变而无皮肤损害，DM会有典型的皮肤损害。两者在我国的患病率不明，国外报告为（0.6～1）/万，女性多于男性，DM比PM更多见。
【病因】
病因不明，可能与机体的遗传、免疫异常以及环境因素相关。
1.遗传
研究表明HLA-DR3、免疫球蛋白基因、细胞因子及其受体基因、T细胞受体基因和PM发生相关。
2.免疫异常
包括产生多种自身抗体和免疫复合物，淋巴细胞介导的超敏反应增强，MHC-1分子过度表达等。特异性的自身抗体有：肌炎特异性自身抗体（MSA）、抗RNP、抗Ro、抗La、抗着丝点、抗Scl-70、抗PM-1等抗体。
3.环境
环境中的柯萨奇病毒B1、柯萨奇病毒Aq、心肌炎病毒221A、细小核糖核酸病毒感染动物可产生该类疾病的动物模型。
【诊断要点】
（一）临床表现
1.皮肤表现
皮损和肌肉受累不平行。DM患者典型的皮损为：以眼睑为中心的眶周紫红色斑、Gottron征（关节伸面紫红色丘疹，逐渐融合成片，有毛细血管扩张、色素减退，上覆盖细小鳞屑）、V字领（颈前和上胸部红色皮疹）、披肩征（肩颈后皮疹）、技工手（双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹、皮肤粗糙脱屑）等。
2.肌肉表现
以四肢近端肌肉对称性受累为特征，表现为乏力、肌肉疼痛，一般有抬臂、转头、下蹲困难，重症患者甚至出现吞咽及呼吸困难、心力衰竭。
3.其他
（1）肺脏受累：
表现为吸入性肺炎（抗Jo-1抗体阳性者易发生）、呼吸肌无力、间质性肺炎、肺梗死、肺出血等。
（2）心脏受累：
表现为充血性心力衰竭、左室舒张功能减退、冠状动脉病变、心绞痛以及心包炎等。
（3）消化系统受累：
表现为吞咽困难，食管蠕动差、食管扩张。
（4）并发肿瘤和感染：
该病患者较一般人群发生肿瘤的概率增高6.5～12.6倍，因免疫功能紊乱以及长时间使用免疫抑制剂易并发感染。
（二）辅助检查
1.一般检查
可有轻度贫血，白细胞、ESR和C反应蛋白、免疫球蛋白增高，补体C3、C4降低。急性期患者可出现血清肌红蛋白含量增加，血尿、蛋白尿、管型尿。血清肌红蛋白含量的高低可估测疾病的活动度。
2.肌酶谱检查
多数急性期患者血清肌酶明显增高（可高达正常上限的50～100倍），如肌酸激酶（CK）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）及乳酸脱氢酶（LDH）等。其中临床意义较大的是CK，其升高程度与肌肉损伤程度平行。肌酶改变可先于肌力和肌电图的改变。肌力常滞后于肌酶改变3～10周，而复发时肌酶先于肌力的改变。
3.自身抗体
肌炎特异性抗体：与PM/DM相关的抗体分为肌炎特异性自身抗体（myositis-specific autoantibody，MSA）和肌炎相关性抗体两大类。MSA主要包括抗氨基酰tRNA合成酶（aminoacyl-tRNA synthetase，ARS）抗体、抗信号识别颗粒（signal recognition particle，SRP）抗体和抗Mi-2抗体3大类。目前发现的抗ARS抗体有针对组氨酸（Jo-1）、苏氨酸、丙氨酸、氨基乙酰等氨基酰基合成酶的抗体10余种。其中抗Jo-1抗体最常见也最具临床意义。抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者常有发热、肺间质病变、关节炎、雷诺现象和“技工手”等临床表现，称为抗合成酶综合征（antisynthetase syndrome，ASS）。抗SRP抗体主要见于PM，阳性率为4%～5%。抗SRP阳性患者的病理特点为明显的肌纤维坏死，但常无炎性细胞浸润，肌细胞表达主要组织相容性复合物（MHC）1类分子也不明显，这种表现非常类似免疫介导的坏死性肌炎。
（三）诊断标准
临床上多采用1975年Bohan/Peter诊断标准（简称B/P标准）：
1.肢带肌、颈屈肌对称无力，并持续数周到数月，有/无吞咽困难、呼吸肌受累。
2.肌肉活检肌纤维坏死，炎细胞浸润，束周肌萎缩。
3.血清CK升高。
4.肌电图 肌源性损害。
5.皮肤改变。
满足上述1～4四项标准，确诊多发性肌炎；符合1～4中的三项标准，可能为多发性肌炎；满足1～5确诊为皮肌炎。
【病情判断】
临床上常根据肌力、CK水平、肌肉外器官受累情况对病情进行综合判断。
当患者出现严重呼吸困难、肺部感染、心力衰竭等表现时，应及时转至上级医院风湿免疫科进一步治疗。
【治疗】
（一）糖皮质激素
为首选药物，通常剂量为泼尼松1～2mg/（kg·d），晨起一次口服，重症者可分次口服。大多数患者于治疗后6～12周肌酶下降至接近正常。待肌力明显恢复，肌酶趋于正常时则开始减量。减量应缓慢（一般1年左右），减至维持量5～10mg/d后继续用药2年以上。对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难者，可用甲泼尼龙0.5～1g/d静脉冲击治疗，连用3天后继以泼尼松60mg/d口服，之后再根据症状及肌酶水平逐渐减量。
（二）免疫抑制剂
对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂，与激素联合应用可提高疗效、减少激素用量，减轻不良反应。
1.甲氨蝶呤（MTX）
常用剂量为10～15mg/周，维持治疗数月至1年以上。用药期间应定期检查血常规和肝肾功能。
2.硫唑嘌呤（AZA）
常用剂量为2～3mg/（kg·d）口服，初始剂量可从50mg/d开始，逐渐增加至100～150mg/d，待病情控制后逐渐减量，维持量50mg/d。用药开始时需每1～2周查血常规一次，以后每1～3个月查血常规和肝功能一次。
3.环磷酰胺（CYC）
对MTX不耐受或疗效不满意者，可改用CYC 50～100mg/d口服，对重症者可0.8～1g加生理盐水250ml，每月1次静脉冲击治疗。用药期间需监测血常规、肝功能。
重症患者当上述药物不能很好控制时，还可考虑应用静脉注射免疫球蛋白、生物制剂、血浆置换疗法等。
【预防保健】
急性期需卧床休息，进行肢体被动运动，以防肌肉萎缩；症状控制后适当锻炼。建议高热量、高蛋白饮食。避免感染。处于育龄期的患者不建议妊娠，以免加重病情。因该病易合并肿瘤，建议在恢复期每6～12个月随访一次。
（邵 冲 唐仕超 王艳青 刘 彧）