第七节 围生育期保健
围生育期保健又称围产保健，是指以提高母亲和新生儿的健康水平为目的，在孕前、孕期、分娩期、产后期几个阶段，对母亲、胎儿和新生儿进行的一系列保健措施。
一、孕前保健
【目的和意义】
孕前保健是指通过评估和改善计划妊娠的夫妇的健康状况，来降低和消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。孩子身体健康与否，不但与遗传基因有关，母体健康状况、外界环境等许多因素对于胎儿发育也有直接影响，因此从孕前开始就要注意做好保健措施。建议准备妊娠的夫妇在怀孕前4～6个月即可做孕前保健，尽量做到有计划、有准备地怀孕。
【内容与方法】
（一）孕前健康指导
1.孕前饮食调整
由于个人体质差异，孕前营养充分和饮食调理的开始时间、饮食内容和数量等问题都要因人而异。一般从孕前3～6个月开始饮食调理为宜，每天要摄入足够优质蛋白质、维生素、无机盐、微量元素，摄入适量糖类与脂肪，这些营养素是未来胎儿生长发育的物质基础。纠正过油、重盐、重糖的饮食坏习惯，养成营养均衡的饮食好习惯。
2.孕前戒烟禁酒
香烟中的尼古丁、一氧化碳及多种氰酸盐等多种有害物质，会导致胎盘血管收缩，血流减少，引起胎儿血液供应不足；母体血液中高浓度的一氧化碳，会经胎盘输入胎儿血液，可导致胎儿宫内缺氧。在其他有害物质的协同作用下，轻则影响胎儿发育，导致低体重儿、弱智儿等后果，重则导致流产、死胎等不良后果。母亲吸烟或吸二手烟都会导致不良危害；丈夫吸烟还会影响精子质量，影响优生，因此在计划妊娠开始前6个月就应该开始戒烟。酒精可使生殖细胞受损，导致受精卵发育不全，引起胎儿发育迟缓和智力低下，若在已经受孕的情况下酗酒，会导致胎儿发生“胎儿酒精综合征”，胎儿不但发育迟缓，而且还有可能出现畸形。
3.备孕期合理饲养宠物
猫、狗以及豚鼠等宠物是弓形虫和其他寄生虫的宿主和传染源，母体感染弓形虫后，弓形虫可经胎盘进入胎儿体内，导致流产或胎儿畸形等严重后果。因此饲养宠物的备孕母亲，应提前进行有关弓形虫感染的检测，若证实已经感染了弓形虫，应该积极治疗之后再怀孕。未感染者也要注意预防感染，科学喂养宠物，不要过于亲密地接触宠物。
4.选择合适的受孕年龄
24～29岁是女性最佳的生育年龄，24～35岁则是男性最佳的生育年龄，这段时间，精子和卵子的质量最佳，女性体内各器官已经能承受妊娠和分娩的“额外”负担，相对来说发生难产的可能性小。35岁以后的女性的卵巢功能开始衰退，卵子质量逐渐下降，机体功能也开始衰退，生育风险会随着年龄逐步增加。
（二）孕前医学检查
1.评估与病史
通过面对面咨询问诊，重点了解夫妻双方是否患有影响生育和（或）不宜生育的相关疾病，包括遗传性疾病、传染性疾病及其他影响生育的疾病史，以及不良生育相关的家族史等。
2.体格检查
男女双方全身体检，尤其是生殖系统的专科检查等。
3.常规辅助检查
血常规、尿常规、血型（ABO和Rh）、血糖、血脂、肝肾功能、宫颈脱落细胞学检查、阴道分泌物、B超等。
4.健康状况评估
对有不良因素暴露史（如接触有毒有害物质等）者、不良生育史、遗传病家族史，或有重要脏器疾病、传染性疾病等特殊人群进行保健指导，并根据情况转遗传咨询门诊或相关专科门诊，进一步诊治和指导，提出是否适宜妊娠的意见。
5.健康指导
指导适宜的避孕方法，选择适宜受孕时机和监测排卵的方法。
二、孕期保健
【目的和意义】
孕期保健是指要求在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目，以合理的医疗资源尽可能地保障孕期母胎健康。不同情况和不同风险级别的孕妇，孕期产检的频次和内容都会有所不同。
【内容和方法】
根据妊娠阶段的不同，有不同的孕期保健重点和内容，一般分为孕早期、孕中期、孕晚期三个阶段。
（一）孕早期保健
是对妊娠13周前孕妇进行的医学检查和保健指导，其目的在于预防有害/致畸因素对胚胎的影响，及早发现不宜继续妊娠的妇女，及早采取干预措施。主要内容有：
1.孕情监测
一旦发现孕情，及时填写《孕情上报单》，并指导孕妇建立《孕产妇健康手册》。
2.早孕建册
通过询问病史和基本情况、体格检查、妇科检查等确认孕周，评估孕妇健康状况；血、尿常规及阴道分泌物检查；梅毒、艾滋病筛查。
3.妊娠风险初筛
按《妊娠风险预警初筛表》对孕妇进行妊娠风险初筛，筛查结果阳性者，按规范要求及时转诊，并做好专案管理，落实随访。
4.早期筛查和遗传咨询
有条件的地区，指导孕妇进行早期遗传病筛查，以利于遗传疾病的早期检出。对于有遗传病风险的孕妇进行遗传咨询，明确下一步孕检重点。
5.健康教育
讲解孕早期主要生理变化和胚胎发育特点；宣教营养、心理、口腔卫生和避免接触致畸因素；宣传孕早期异常情况的识别及疾病预防知识；确定分娩医院以及规范产前检查和住院分娩的意义。
（二）孕中期保健
是指对妊娠13～27周末的孕妇进行的医疗服务和指导。通过定期产前检查和相关监测了解胎儿的生长发育和孕妇的健康状况，及时发现异常，及早进行诊治，维护孕妇与胎儿健康。主要内容有：
1.产前检查
至少7次，发现异常者或者有条件的地区应当增加检查次数。每次产检都应测量体重、腹围和宫高，绘制妊娠图；测量血压、胎心，检验尿常规；阶段性地检查血常规，孕中期起码应做一次肝肾功能检查；孕20～24周做胎儿超声筛查。
2.产前筛查和诊断
根据条件，给予孕妇早孕期血清筛查或中孕期血清筛查。血清筛查“高风险”或者孕妇有以下情形之一者：①羊水过多或者过少；②胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形；③孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质；④有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿；⑤年龄超过35周岁，经治医师应当建议其到经许可的产前诊断中心进行产前诊断。
3.健康教育
重点是讲解孕中期生理变化和胎儿发育特点；指导孕妇合理营养，适当体育锻炼，控制体重增长速度；宣教孕中期常见并发症如妊娠期高血压疾病、贫血、妊娠期糖尿病等的识别与防治；宣传自然分娩和母乳喂养的重要意义及好处。
（三）孕晚期保健
是对妊娠28周至分娩前孕妇进行的服务和指导。在此期间，由于孕妇的生理负担的加重，发生疾病的频率及严重程度相应增加，因此加强母婴健康状况的监测和及时处理更为重要。同时，要指导孕妇为分娩做好生理、心理和物质上的准备。
1.产前检查
妊娠28～37周至少产检2次，妊娠37周后每周1次，发现异常者应当酌情增加检查次数。除按复诊要求进行检查外，需复查血常规和肝功能，及时追踪结果，重视异常情况并正确处理；超声与临床结合，评估胎儿生长发育状况；妊娠36周后进行胎心电子监护及超声检查（异常者可适当提前）。
2.妊娠风险再评估
孕28～32周、孕36～37周必须按照《妊娠风险预警评估分类表》进行再次评估，对于高危孕妇按照规范要求进行监护和转诊。孕36～37周时综合各项检查结果，做妊娠小结，预测分娩方式，评估分娩风险。
3.健康教育
讲解孕晚期母体主要生理变化和胎儿发育特点；指导孕妇自我监测胎动的方法，有异常情况及时就诊；继续通过合理营养和运动控制体重增长速度；宣教孕晚期常见并发症如胎膜早破、早产、前置胎盘、胎盘早剥等的识别与预防；分娩准备教育，包括临产先兆、分娩镇痛和自然分娩；了解产妇对分娩的态度、认识和分娩方式的意愿，并进行针对性咨询指导；介绍医院分娩的服务和入院需做的准备；宣教母乳喂养和新生儿护理知识。
（四）孕期用药安全
药物对胚胎、胎儿、新生儿、孕产妇的影响是大家关心的问题，首先要了解，胎儿致畸的因素很多，因妊娠期用药致畸仅占先天性畸形的1%左右。孕妇在用药问题上往往存在以下误区：孕期患各种疾病需用药物治疗时亦不肯用药或拖延治疗，以致病情加重；或不经医生指导，乱用滥用药物而对胎儿造成不良影响导致胎儿发育异常或流产。针对常见问题，解答如下：
1.药物对胎儿的不良影响有哪几种？
答：致畸作用；致突变作用；致癌作用；非致畸性有害影响。
2.什么是全和无的概念？
答：“全”——表现为胚胎早期死亡导致流产；“无”——则为胚胎继续发育，不出现异常。受精后的2周内，孕卵着床前后，药物对胚胎的影响是“全”或“无”的。所以，对于在这个时期服用药物的孕妇，一般建议观察等待，如果胚胎正常发育，就不必担心。
3.什么是“致畸高度敏感期”？
答：受精后3～8周（相当于停经5～10周）称为“致畸高度敏感期”。胎儿的大部分器官都在这个阶段形成，如这个阶段受到有害药物创伤，即可致胎儿畸形。如神经组织于受精后3～4周形成，心脏和肢体于受精后3～6周形成，外生殖器于受精后5周形成，由于许多器官是同期形成的，所以一种药物可造成多发畸形。
4.孕妇用药究竟要遵守什么原则？
答：1979年美国食品和药品管理局（FDA）就已颁布“药物对胎儿的危险性等级分类表”，全球大部分国家都将此表作为孕妇用药指南。“药物对胎儿的危险性等级分类表”一共分为5级：
A级：对照研究显示无害。已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。
B级：对人类无危害证据。或动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究。
C级：不能除外危害性，在人类尚无有关研究。本类药物只有在权衡了解对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。
D级：有对胎儿危害的明确证据。尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处。如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用；如妊娠期高血压血压急剧升高用其他药物无法控制危及母亲生命时。
X级：在动物或人类的研究均表明可使胎儿异常，或根据经验认为在人或在人及动物，都是有害的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。
根据以上分级，孕妇用药要遵循的原则有：
（1）用药须有明确指征，只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期用药。
（2）用药时间最好在孕3个月以后开始。
（3）一般选择A级、B级药物，尤其在妊娠前3个月，C、D、X级药物绝对禁忌。
（4）如必须使用对胎儿可能有影响的药物时，要权衡利弊，将危险因素降低到最小程度，因为有的药物对胎儿的影响比对母亲的影响要长久。
（5）绝对禁忌使用仍在试验阶段的药物。
（6）孕妇健康有利于胎儿的正常生长发育，急、慢性疾病的患者应在孕前进行治疗后再受孕。
三、产时保健
【目的和意义】
分娩是一个正常、自然的过程，产妇和胎儿都具有潜力能主动参与并完成分娩过程。分娩同时也是女性一生中最重要、最需要照顾的特殊时期，心理、生理上极度虚弱，需要医护人员对产妇进行充分有效的指导，以促进产妇身心健康，保障母婴安全。
现代医学的发展和住院分娩的实施，有效地降低了孕产妇的死亡率。但是，也同时存在分娩处理越来越医疗化，产程中过多地采用不必要的干预措施，剖宫产率上升等问题，使分娩的正常性和自然性遭到破坏。比如待产室和产房的严格消毒制度，使得产妇与家人隔离；一直采用的各种常规护理、检查及处理技术诸如：灌肠、备皮、肛查、禁食静滴、毫无医学指征地采用剖宫产手术等，不仅无谓地增加了医疗保健资源的消耗，还对母婴短期及长期健康带来不良影响。随着医学模式的转变，产时保健服务模式也发生了巨大的变化。产时保健服务模式逐渐从以医生为中心转变为以产妇为中心，服务模式的转变直接关系到母婴安全。
【内容与方法】
产时保健的核心是以产妇为中心，促进自然分娩，保障母婴安全，因此陪伴分娩、家庭化分娩、自由体位分娩等分娩模式逐步替代了原来惯有的产房模式，非药物和药物镇痛技术的发展更为减轻分娩痛苦带来了新的福音。
1.导乐陪伴分娩
是美国克劳斯医生（Klaus）倡导的，是指一个有生育经验的妇女在产前、产时及产后给孕产妇以持续的生理上的支持、帮助及精神上的安慰鼓励，由受过训练的非医务人员妇女Doula来陪伴和支持母亲分娩。这种方法能有效减轻产妇疼痛，缩短产程，降低剖宫产率，减少并发症的发生。
2.一对一责任制全程陪伴助产
这是一种全新的产时服务适宜技术和围生保健服务模式，即助产士实行弹性上班制，由1名助产士专门为1名产妇提供全过程（宫口开大2cm至产后2小时）、全方位（生理、心理、精神、生活）的服务。一对一责任制助产可保证产程观察和分娩的完整性、连续性，有利于及早发现、及早处理产程异常情况；助产士可以有足够时间陪伴产妇并进行健康宣教，提供心理护理和生活帮助；还可以对产妇医疗诊治进行跟踪管理，提高了分娩的安全性，也能改善产妇的体验。
3.水中分娩
适当的水温可以帮助产妇明显减轻疼痛；由于水的浮力，肌肉由于不必支持着整个身体的重量而放松；温热使体内儿茶酚胺减少，有效地减少孕妇焦虑及紧张情绪；温热环境也能改善子宫灌注，促进宫缩，缩短产程和减少催产的需要；水可以提高产道和会阴的弹性，降低会阴切开率，减少会阴裂伤的发生率及程度。目前国外水下分娩的适应证几乎包括所有阴道分娩的适应证，巨大儿、双胎已不列为禁忌。但国内仍认为应该严格掌握其适应证：①胎儿体重在3 500g左右；②无母体并发症；③无胎儿宫内储备不良伴羊水污染；④无产程延长伴梗阻性难产，符合这些条件的产妇一般可顺利完成水下分娩。
4.分娩镇痛
分娩镇痛的目的是有效缓解疼痛，减少产妇因过度换气而引起的不良影响。分娩镇痛的要求有：①对产程无影响或可加速产程；②对母婴无害；③起效快，作用可靠，方法简便；④产妇保持清醒。国内常用的是椎管内麻醉镇痛，也有使用全身阿片类药物麻醉的，也有人提倡用非药物性镇痛。非药物性镇痛的主要方法有：家庭化分娩、音乐舒缓、手法按摩、调整呼吸、自由体位、热敷、温水浴等。
四、产后保健
【目的和意义】
产后保健的重点在于产褥期保健以及母乳喂养。产妇在历经分娩后消耗了大量的精力与体力，或是加上妊娠期疾病的影响，抵抗力减弱，此时产妇不仅要适应全身各系统所发生的明显变化，还要担负起新生儿的照料重任。如若不能得到良好的产后保健服务，容易发生产后并发症，影响恢复，甚至危及生命。据统计，每年全世界约有5 000万人在分娩后患有急性产科疾病；同时，每年有300万～400万新生儿在一周内死于不适当围生保健。分娩虽然是妊娠的结束，但是产后保健仍是重要的一环。
【内容与方法】
1.预防产后出血
分娩结束后，仍有可能出现晚期产后出血，常与子宫复旧不佳、感染或者胎盘胎膜残留等因素相关。需要指导产妇观察恶露变化情况，发现异常情况及时就诊。
2.产后休养指导
（1）为了预防感染和有利于康复，产后修养环境要做到安静、舒适，室内保持清洁，空气流通，防止过多的探视。
（2）产妇做好个人卫生，勤刷牙、洗脸、洗澡。每天做好外阴清洁，勤换内裤、卫生巾。
（3）产后不吃生冷辛辣食物，多食鱼肉、谷类、牛奶、鸡蛋等富含营养、热量和水分的食物，以保证泌乳所需。多食富含纤维素的蔬菜、瓜果，防止便秘发生。
（4）提倡尽早适当下床活动：阴道自然分娩的产妇产后视体力情况2小时后即可起床活动。剖宫产的产妇可在6～8小时即可下床活动。早期活动有利于促进子宫收缩，防止便秘。但是产后应避免剧烈运动和重体力劳动，防止阴道壁膨出以及子宫脱垂。
（5）产妇应每天观察恶露的性状，并记录恶露排出时间及其有无延长，以便及时发现异常。
3.产后心理保健
由于经历妊娠、分娩的激动与紧张及对哺乳婴儿知识的缺乏等，这些因素均能引起产妇情绪不稳定。有报道称，产妇中50%～70%会发生产后母亲郁闷；产后抑郁的发病率在3.5%～33%，可表现为自责自罪、兴趣低落、失眠、有自杀念头等，医护人员和家属应关注产妇的心理及情绪状态，注意说话的态度、方式、语音、语调，创造和谐融洽的休养氛围。一旦发现产妇情绪问题，应及时给予心理辅导，情况严重者应及时进行专科干预。
4.母乳喂养指导
母乳是婴儿最适合的天然食品，WHO已将帮助母亲在分娩1小时内开始哺乳、实施24小时母婴同室、坚持纯母乳喂养6个月、提倡母乳喂养2年以上等纳入促进母乳喂养成功的措施之中。
医护人员和医疗机构应当做到以下几点：
（1）孕期即应开始对母亲进行母乳喂养知识的宣教。
（2）医疗机构要提供24小时母婴同室，帮助新手妈妈做到早接触、早吸吮，以促进泌乳。
（3）倡导按需哺乳，对于新手妈妈要有额外的哺乳指导。
（4）禁止非医学指征需要的添加婴儿奶粉。
（5）教会妈妈乳腺按摩和挤奶的简单手法，能够帮助她们渡过“乳胀”的难关。
（6）乳头皲裂者不必停止哺乳，可以使用辅助软膏或者乳头护罩。
（7）教会妈妈如何储存母乳，以备后续使用。
（8）需不断地给产妇以鼓励、支持和指导，使她们能至少坚持纯母乳喂养4～6个月。
同时也应当了解，有以下情况者不宜母乳喂养或者需要暂停母乳喂养：
（1）母亲患传染病急性期。
（2）母亲严重器官功能障碍性疾病。
（3）母亲严重的产后心理障碍和精神疾病。
（4）婴儿患有乳糖不耐受症等不宜进行母乳喂养的疾病。
（5）母亲服用对婴儿有影响的特殊药物。
5.产后计划生育指导
产后即使在哺乳期也有意外排卵的可能性，因此在产后42天检查时，应给予产妇避孕方面的指导，以免意外怀孕给母亲带来损伤。
6.产后盆底康复
女性的盆底肌肉承托和支持着膀胱、子宫、直肠等盆腔脏器，同时还参与了控制排尿、控制排便、维持阴道的紧缩度，增加性快感等多项生理活动。妊娠和分娩都会对盆底肌肉造成一定的损伤，注意并非只有阴道分娩才会对盆底造成损伤。如何使产后妇女最快最好地恢复到产前状态，减少因怀孕和生产过程对身体造成的不良后果，从而提高产后生活质量，成为现代保健的重要内容。
产后盆底肌肉康复的主要目标和基本原则是提高盆底肌肉收缩能力、预防和治疗盆底功能障碍、改善性生活质量。盆底肌肉康复治疗分为手术治疗和非手术治疗：
（1）盆底肌锻炼法：
又称凯格尔锻炼（Kegel锻炼），即指导患者自主地反复进行收缩肛门及阴道的动作，每次收紧不少于3秒，连续15～30分钟为一单元，每天进行2～3个单元，4～6周为1个疗程。
（2）盆底生物反馈治疗：
生物反馈治疗是通过电子生物反馈治疗仪，将其探头置入阴道或直肠内，以检测盆底肌肉电信号活动，并采用模拟的声音或视觉信号反馈给患者和治疗者，使患者根据这些信号训练，学会自主控制盆底肌的收缩和舒张，并形成条件反射，而治疗者可通过反馈的信息指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练。
（3）盆底肌肉电刺激：
电刺激技术是应用生物反馈治疗仪进行生物电兴奋的治疗。电刺激能提高神经肌肉的兴奋性，通过刺激尿道外括约肌收缩和神经回路进一步增强括约肌收缩，加强控尿。
（4）手术治疗：
对于中度或重度盆腔脏器脱垂、保守治疗失败或要求手术治疗者，可选用手术治疗。手术治疗的方法有：盆底重建术、耻骨后经阴道膀胱颈悬吊术式、腹腔镜下子宫韧带悬吊术等。
（陈 焱 戴 云）