三、糖尿病肾病的饮食控制

饮食控制是糖尿病肾病治疗的重要手段之一；良好的饮食控制有利于血糖、血压和高脂血症、血尿酸的控制，从而有利于糖尿病肾病长期并发症的防治。

对于许多患有糖尿病肾病患者来说，治疗计划中最具挑战性的部分就是能吃什么？吃多少？但糖尿病肾病的饮食计划并没有“标准餐”，饮食计划的制定应该因人而异。营养疗法在糖尿病肾病的整体管理中起着不可或缺的作用，每一位糖尿病肾病患者都应该积极地与他或她的医疗团队一起制定教育、自我管理和治疗计划，包括合作制定个体化的饮食计划。事实上，糖尿病肾病患者的营养管理并非辅助治疗，而是糖尿病肾病所有药物治疗的基础，是整个综合治疗方案中的重要组成部分。糖尿病肾病的营养治疗详见本书第十三章。

（一）饮食控制的目标

根据ADA指南，饮食控制的目标是培养健康的饮食模式，使各种营养丰富的食物摄入全面而适量，以改善整体健康状态，并达到以下目的：①达到并保持目标体重；②实现个体化血糖、血压和脂质控制目标；③延缓或预防糖尿病并发症。

（二）蛋白质摄入与糖尿病肾病

1.高蛋白摄入对肾脏病的影响

过高的饮食蛋白摄入，会产生更多的代谢废物和酸性物质，增加肾脏的负担并导致心血管事件发生风险增加。高蛋白饮食导致糖尿病肾病发生及其进展的机制主要与高氨基酸参与的肾小球高滤过、肾小球囊内高压及RAAS系统激活等因素相关；同时，高蛋白饮食是糖尿病患者糖基化终产物的广泛来源，会通过糖基化终产物对肾脏造成直接损伤。研究表明，无论是糖尿病肾病患者，还是糖尿病患者和健康受试者，饮食蛋白质摄入量与尿晚期糖基化终产物排泄量之间均呈线性正相关。

2.低蛋白饮食对肾脏病的保护作用

Meta分析显示，不论是1型还是2型糖尿病肾病患者，早期合理的低蛋白饮食有利于糖尿病肾病患者的血糖、血脂、血尿酸和蛋白尿的控制。低蛋白饮食控制一个主要的缺点是可能导致蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting, PEW）的发生风险增加。但是，慢性肾脏病患者发生PEW是多因素导致的，营养摄入的减少可能只是导致PEW的原因之一；除此之外，如炎症、胰岛素抵抗等因素也起着至关重要的作用。

对于慢性肾脏病患者来说，最主要的营养障碍是能量摄入不足，而不是蛋白质摄入不足；事实上，在慢性肾脏病患者中，如果摄入足够的能量，并在定期咨询和密切的营养监测下进行饮食管理，PEW在低蛋白饮食人群中是非常罕见的。

低蛋白饮食联合α-酮酸的饮食干预措施，同时补充氨基酸和酮酸，可满足人体对氮的最低需要，使机体氮负荷最小化；低蛋白饮食联合α-酮酸的饮食干预措施已被证明能够实现更严格的代谢控制、减少与晚期慢性肾脏病相关的心血管危险因素，并进一步延缓慢性肾脏病进展、延缓透析。

3.低蛋白饮食与糖尿病肾病

对糖尿病肾病患者，采取低蛋白饮食可能导致能量供给的减少，如通过更多的碳水化合物食物的补充以达到能量需求，则可能使血糖水平进一步升高，这使得对糖尿病肾病患者采取低蛋白饮食控制是否可降低蛋白尿、改善肾小球滤过功能等存在争议。

近年来，随着临床医师对饮食控制的重要性关注程度的提高，越来越多的研究证实低蛋白饮食对控制糖尿病肾病的进展、降低蛋白尿、改善糖尿病肾病的预后等具有保护作用。Vincenzo Bellizzi等对197例CKD 3～5期的患者（糖尿病81例，非糖尿病116例）采取低蛋白饮食［每日蛋白摄入：0.5～0.6g/（kg·d），每日能量摄入：30～35kcal/（kg·d）］联合补充酮酸的饮食治疗方案，通过6个月的治疗后，无论糖尿病组或是非糖尿病组，血清尿素、血磷等治疗后有明显下降，而血清白蛋白维持稳定；研究过程中，在接受低蛋白饮食干预早期，患者的体重会有较明显的下降，但随着时间的推移，体重会维持稳定，并没有对患者的肌肉质量和健康产生负面影响。

但是，低蛋白饮食对于患者的生活和饮食方式带来的影响较大，有日本学者发现，接受低蛋白饮食干预的糖尿病患者，其饮食相关负担和社会限制的自我感受比高蛋白饮食组更大。因此，在低蛋白饮食干预过程中，临床医师应与营养师、患者三方进行配合，制定合理的治疗方案，需关注患者对低蛋白饮食的耐受性和接受性。

4.慢性肾脏病营养治疗指南

中国《慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》推动了我国慢性肾脏病营养治疗临床研究的规范化，同时进一步规范我国慢性肾脏病患者的营养治疗，给临床医生提供明确、清晰的指导意见，提高我国慢性肾脏病营养治疗水平，服务众多慢性肾脏病患者。指南对糖尿病肾病的营养治疗推荐，按照肾功能分为CKD 1～2期、CKD 3～4期、血液透析、腹膜透析和肾移植患者等五个不同类型，制定相应的营养治疗方案。

（1）对于CKD 1～2期的糖尿病肾病患者，推荐蛋白质摄入量为0.8g/（kg·d），从GFR下降起，建议蛋白质摄入量为0.6g/（kg·d），并补充复方 α 酮酸制剂0.12g/（kg·d）。

（2）实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似，肥胖的2型糖尿病患者需适当限制热量（总热量摄入可减少250～500kcal/d），直至达到标准体重；需要强调的是由于患者蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。

（3）对于CKD 3～5期的糖尿病肾病患者，推荐蛋白质摄入量0.6g/（kg·d），同时补充复方α酮酸制剂0.12g/（kg·d）。50%以上摄入蛋白质应为高生物价蛋白。能量摄入建议同CKD 1～2期的糖尿病肾病患者。

（4）进入肾脏替代治疗的糖尿病肾病患者，蛋白摄入可以适当放宽，但如有残余肾功能，仍然建议限制蛋白摄入。

（5）肾移植早期的糖尿病肾病患者，正常偏高的蛋白摄入有助于从手术创伤中恢复，在接受手术3月后，建议按照上述肾功能分期控制蛋白质摄入。

（三）脂肪和碳水化合物的摄入

慢性肾脏病患者ASCVD的风险明显高于正常人群，而限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入、限制胆固醇和单糖的摄入，是ASCVD的传统饮食推荐方案，这对于糖尿病肾病患者来说，同样有重要意义。糖尿病患者应饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，但由于饱和脂肪在饮食中逐步减少，应该由不饱和脂肪酸替代这部分能量摄入的不足，而通过摄入更多的碳水化合物来补充能量。中国《慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》推荐，糖尿病肾病患者每日碳水化合物供能比45%～60%，如碳水化合物的来源为血糖生成指数低的食物，其供能比可增加至60%；推荐膳食纤维摄入量25～30g/d；推荐总脂肪供能比低于30%，饱和脂肪低于10%。

（四）钠和液体的摄入

高钠的摄入可引起高血压，能减弱RAAS阻断剂的效果；相关研究结果也证实高钠摄入能升高糖尿病患者心血管病发病的风险。低钠的摄入对于糖尿病肾病治疗的作用是肯定的，这在既往KDOQI的指南已有明确的推荐。对RENAAL研究和IDNT研究的再分析结果发现，钠摄入最低组患者肾脏事件风险减低37%、心血管病事件风险减低37%，预后最好。

低钠摄入量（如，每天1 500mg）可以改善血压；但对于一般的糖尿病患者建议限制钠的摄入量为每天2 300mg，然而，一些研究建议糖尿病患者钠摄入量均应限制为每天1 500mg。同时，钠的摄入，除考虑总量限制外，还需考虑到口感和可承受性。

中国《慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》建议，慢性肾脏病患者出现少尿（尿量小于400ml/d）或合并严重水肿时，如血清钠<135mmol/L，应限制水的摄入量；血清钠≥135mmol/L，应加强钠盐摄入的限制。

（五）微量元素的摄入

ADA指南建议，由于缺乏有效的证据和对长期安全性的关注，糖尿病肾病患者并不建议常规补充维生素E、C和胡萝卜素等抗氧化剂。此外，也没有足够的证据支持草本植物和微量元素。合并维生素D不足或缺乏的慢性肾脏病患者，应补充天然维生素D，必要时可选择推荐摄入量范围内的多种维生素制剂，以补充日常膳食之不足，防止维生素缺乏。