四、糖尿病肾病相关的肾移植病理问题

（一）糖尿病肾病患者的肾移植问题

日本的研究证明，糖尿病和非糖尿病患者肾移植术后1年和5年的患者存活率和肾存活率、排斥反应发生率及由于心血管时间导致的患者死亡率无明显差别，并且没有观察到患者由于糖尿病肾病复发所致的移植肾失功。提示肾移植是糖尿病终末期肾病的良好替代治疗选择之一。1型糖尿病患者可行胰肾联合移植。肾移植术后糖尿病肾病复发较为常见，随着移植术后时间的延长，大多数患者都会出现糖尿病肾病的改变。早期常常表现肾小球体积的增大，随后出现系膜区的增宽及肾小球基底膜的增厚，病变与自体肾类似。细动脉的透明变性也是非常常见的病变，但在移植肾需要注意与钙调磷酸酶抑制剂类药物毒性及高血压所致的血管壁透明变性相鉴别。文献报道移植肾最早在移植术后2～3年即可出现肾小球基底膜的明显增厚。移植术后良好的血糖控制有助于控制糖尿病肾病的复发，且与移植术后的受体的生存率相关，但对于移植物的存活无显著影响。

（二）糖尿病肾病作为移植供肾体

在所有供肾病例中，预存糖尿病的供体约占2%，与扩大标准供体（extended criteria donor, ECD）的使用逐年增加相反，预存糖尿病供体的弃用比例逐渐升高，早期部分研究显示，糖尿病供体移植物3年生存时间略低于对照组（75%比72%），出现原发性无功能（primary non-function, PNF）、移植肾功能延迟（delayed renal graft function, DGF）以及急性排斥风险轻微升高，蛋白尿发生率增高，接受预存2型糖尿病受体出院时肌酐水平更高，然而对比起等待名单中的透析患者，尤其是对于一些等待时间较长的移植中心患者，移植患者整体死亡率下降，具有较大的生存获益。目前多数研究认为接受预存糖尿病的供肾，受体获益大于可能存在的风险，预存糖尿病供体不应成为禁忌证。糖尿病标准供体在肾功能正常、病理改变可逆的前提下，可以用于移植，从而扩大供体来源。零星报道显示，TERVAERT分型为Ⅱ型的糖尿病肾脏，移植入受体后病变可逆转，无进展或缓慢进展，TERVAERT分型Ⅲ型则容易进展。Truong L D报道了11例供体相关糖尿病肾病的病理转归，获取时DCD供肾中8例为Ⅱa型，2例为Ⅱb型；1例为Ⅲ型。随访活检显示，Ⅲ型病变在76周后慢性化病变进展，伴大量蛋白尿，移植物失功。其余10例中，7例糖尿病肾病移植后（5例Ⅱa，2例Ⅱb）无病理进展，2例从Ⅱa进展为Ⅱb，1例接近Ⅲ型。8例患者血管硬化性改变无进展或改善，3例进展；1例患者合并多瘤病毒肾病，2例合并排斥。随访过程中受体肌酐普遍升高，其中1例伴严重蛋白尿。HARADA S报道了3例糖尿病供体，植入后首次（1小时后）肾活检显示1例为Ⅱa型，2例为Ⅰ型，在1年后程序肾活检中，表现为Ⅱa型的移植肾系膜细胞外基质沉积明显减少，其余2例电镜下基底膜厚度恢复正常。3例受体在移植前或移植后糖化血红蛋白数值均正常。提示早期的糖尿病供肾，在受体血糖理想的情况下，可能有所改善甚至逆转。良好的血糖监控可以减少糖尿病肾病细胞外基质的堆积，对于减缓基底膜厚度增加有促进作用。目前文献报道均着重于肾小球的变化，对于小管间质的慢性化改变，或者血管的病变等，所知有限。综上所述，目前的资料支持糖尿病肾病可以作为移植供体，但其病变应不重于分型的Ⅱa，重复肾活检显示，移植后糖尿病肾病的细胞外基质聚集病变可随着时间逐渐缓解。Ⅲ、Ⅳ型糖尿病肾病作为供体罕见成功的报道，故应避免作为移植供体。