三、肾脏活体组织病理检查

肾脏活体组织检查，简称肾活检（kidney biopsy）技术的广泛普及应用，在肾脏病理学的进步中起了巨大的推动作用。肾活检技术始于20世纪20年代，目前已在全世界范围内得到广泛开展。

（一）肾穿刺活检的适应证

理论上讲，对于大多数肾实质疾病，在没有禁忌证的情况下，均应行肾穿刺检查。肾活检也是糖尿病肾病诊断的金标准。当糖尿病伴慢性肾脏病时，不可盲目地将其归因为糖尿病肾病，而忽略了其他一些可能引起慢性肾脏病的病因。临床中出现如下任意情况时，需考虑肾穿刺活检：①病程较短（1型糖尿病小于10年，或未合并糖尿病视网膜病变）；②肾小球滤过率下降过快；③尿蛋白迅速增加或在肾功能正常时出现肾病综合征；④伴有镜下血尿、出现活动性尿沉渣；⑤伴有其他系统性疾病的症状或体征；⑥合并顽固性高血压；⑦其他系统性疾病的症状或体征；⑧ACEI或ARB类药物开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30%。

（二）肾穿刺活检的禁忌证

肾穿刺活检是有创伤性的检查，存在一定的风险，因此，对于任何一个有适应证的患者选择肾穿刺检查都应该权衡利弊。当考虑到风险大于收益时，即应认为存在肾穿刺的禁忌证。目前，公认的肾穿刺禁忌证有：

1.孤立肾

不论是先天的还是后天的孤立肾，目前多数人的观点是不宜做肾穿刺检查，理由是一旦出现较严重的并发症，会导致患者丧失掉这个唯一的肾脏而无对侧肾脏代偿。

2.明显的出血倾向

无论何种原因造成的出血倾向，均不宜行肾穿刺活检。必须将出血倾向纠正后，方考虑行肾穿刺。

3.重度高血压

高血压的存在，可以明显增加患者穿刺后出血的机会，延长止血的时间。因此，将血压控制在合理的范围后才能行肾穿刺检查。但具体安全血压的数值目前未见定论，有学者认为血压应控制在160/90mmHg之下。

4.精神疾病

在一些精神疾病状态下，患者可能不能配合肾穿刺，或者肾穿刺可以诱发一些精神疾病，这些均应予以考虑。

5.体位不良

过度肥胖、大量胸腹腔积液或者患者病情不允许搬动、翻身等情况存在时，不宜行肾穿刺。

6.肾脏感染

包括各种感染，如活动性肾盂肾炎、肾脓肿、肾盂积水、肾结核、肾周脓肿等。

7.肾脏肿瘤

在穿刺部位有各种肿瘤时，如恶性肿瘤、血管瘤、大的囊肿等，并无法躲开时，均不宜肾穿刺。

8.肾脏位置过高或游走肾

无论如何吸气憋气，患者的肾脏均不能到达十二肋以下或者不能固定位置，穿刺针无法安全到达肾脏，这时不宜行肾穿刺。

9.慢性肾衰竭

多数情况下，慢性肾衰竭已经无病理检查的必要，而且，由于肾脏组织大量的纤维化，造成出血的危险大大增加，因此多数人认为慢性肾衰竭属于肾穿刺的禁忌证。但当认为患者在慢性肾脏病的基础上出现了一个新的病变，或者患者的病理变化对于判断慢性肾衰竭是否还存在可逆因素有着重要意义时，经过严密准备，也可以行肾穿刺检查。

10.其他

心力衰竭、休克、严重贫血、低血容量、妊娠、年迈等情况存在时，不宜肾穿刺检查。

必须指出的是，上述禁忌证是肾穿刺的禁忌证，但有的并不一定是肾活检的禁忌证，当肾穿刺无法进行时，如果患者必须要进行肾脏病理学检查，我们要考虑其他的肾活检方法，比如开放肾活检、腹腔镜肾活检、经静脉肾活检或者经尿道肾活检。

（三）肾穿刺活检的术前准备

做好肾穿刺术前准备是减少并发症的一个重要环节。术前应作好如下工作：

1.患者及家属的知情同意

向患者及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意，签署手术同意书。简单介绍肾穿刺的方法和过程，解除患者及家属的疑虑和恐惧心理，一定要征得患者及家属的理解和同意，并签署手术同意书。

2.术前准备

（1）了解患者出凝血状态，必须要进行血小板计数、凝血酶原时间测定和部分凝血活酶时间测定，以了解有无出血倾向。

（2）了解患者肾功能，查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮。

（3）行肾脏B超检查了解双肾的位置、大小和结构，选择拟行肾穿刺的肾脏，一定要仔细测量肾脏的大小，特别是肾脏实质厚度，如果肾实质厚度小于1.5cm，该肾脏的肾穿刺要慎重。

（4）做血型检查、必要时备血。

（5）必要的器材准备。根据病情选择适合的穿刺针。对于乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎病毒携带、梅毒抗体阳性的患者应进行相应的防止交叉感染的隔离准备。

（6）教会患者肾穿刺的体位，一般为俯卧位并在腹部垫一高度约10cm的枕头，确定患者能耐受这种体位。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿、排便（肾穿后需卧床24小时），以避免患者肾穿刺后无法在床上排尿或大便，以至于须导尿等不必要的操作。

3.一些特殊情况的准备

（1）不论是急性肾衰竭还是慢性肾衰竭，由于体内毒素的蓄积，可以造成血小板数量或功能的下降以及凝血因子活性的下降，使得肾穿刺后出血的危险性大大增加，因此对于这部分患者，肾穿刺术前需要做一些特殊的准备。首先要严格的控制好血压，对于严重贫血的患者，最好用输血的方法将血红蛋白提高到80g/L以上，如果伴有血小板减少，或者毒素水平较高，可以在肾穿刺前24小时内输血小板或新鲜血。必要时术前行几次血液透析以降低毒素水平，减轻其对出凝血系统的不利影响。

（2）不论何种原因造成的血小板减少，均应该首先纠正，必要时可手术前24小时内输血小板或新鲜血。

（3）对于已经行血液透析的患者，至少在肾穿刺前24小时停止血液透析，并用鱼精蛋白中和透析过程中所用肝素，并在肾穿刺前再次检查凝血时间，以确保患者的凝血状态正常。如果有条件，最好行无肝素透析。

（4）对于一些合并高凝状态如肾病综合征等的患者，往往在肾穿刺前已经使用了抗凝治疗，建议在肾穿刺前2～3天，须停用各种抗凝药物和血小板抑制药物，并于肾穿刺前再次复查凝血时间，以确保患者凝血状态正常。

（5）介入治疗准备：患者肾穿刺后出现出血并发症，出血较多时可引起血红蛋白下降及血压下降，需行肾动脉介入止血治疗，肾穿刺前告知患者及家属肾穿刺有出血的风险及出血严重时需肾动脉介入治疗。

（四）肾活检方法与步骤

患者排尿后俯卧位于检查台上，腹部垫一直径10～15cm，长50～60cm的枕头，将肾顶向背部并保证后背平坦，双臂前伸，头偏向一侧。一般选右肾下极为穿刺点，以穿刺点为中心，消毒背部皮肤，铺无菌巾。无菌B超穿刺探头成像，用1%～2%利多卡因局部麻醉。取10cm长心内注射针垂直从穿刺点刺入肾被膜，注入少量局麻药物。用尖刀片切开穿刺点皮肤一个小口，将穿刺针刺入，在B超监视下缓慢进针，当看到针尖部分已经快要接触到肾脏被膜时，嘱患者憋气并尽可能向下顶住肾脏，使之不能再往下移动，然后开始穿刺取材。注意，在患者憋住气并保持肾脏不移动之前，一定不要将穿刺针刺入肾被膜或肾实质，以免划伤肾脏，穿刺取材的瞬间要迅速果断，尽量减少穿刺针在肾实质内停留的时间。迅速拔出穿刺针后嘱患者正常呼吸。

穿刺取出的组织最好由在现场的病理技术员用放大镜或解剖显微镜初步了解有无肾小球，若无肾小球时应重复取材。目前满足肾脏病理学检查要求需要至少两条组织。

（五）肾穿刺活检的并发症

肾穿刺技术毕竟是一种有创伤性的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高，但并发症仍不可能完全避免，主要的并发症是出血。

1.血尿

镜下血尿发生率几乎为100%，多数1～2周内自行消失，无需处理。肾穿刺后出现肉眼血尿发生率不超过5%，多数在数日内即可自行消失，但也有持续2～3周的。多数肉眼血尿发生在肾穿刺术后当天，也有个别术后数日才出现。绝大多数肉眼血尿不会引起血压、心率的变化，也不会引起血红蛋白下降，无需输血，仅延长卧床时间即可。

如果尿的颜色较深，甚至接近鲜血的颜色，或者尿中含有血块，这往往提示出血量大，意味着肾脏的损伤较大，随时有血压下降的可能，应立即开放输液，如果有血红蛋白下降，应予以输血。在充分输血输液仍不能维持血压稳定时，应考虑行选择肾动脉造影，找到出血部位，行动脉栓塞治疗，或采取外科手术部分肾切除或全肾切除。

2.肾周血肿

肾周血肿的发生也很普遍，据报道可高达48%～85%，一般较小，无临床症状，多在1～2周内吸收。较大血肿少见，但可引起患者出现明显症状，如腹痛、腰痛、恶心呕吐、严重的甚至影响呼吸而出现呼吸困难。如果血肿较大，也可引起血压及血红蛋白下降，处理不当也会出现生命危险。故对于术后患者出现明显的腰痛、腹痛，应立即做床旁B超检查，证实存在较大血肿后，应严格限制患者活动，必要时输血输液稳定血压，效果不好时及时外科手术处理。一般来讲，只要血压稳定，大血肿往往能在3个月内自行吸收，但应该注意不要出现血肿的继发感染，抗生素的使用是必要的。

3.动静脉瘘

动静脉瘘是由于肾穿刺时造成的动静脉短路，多发生在高血压、慢性肾衰竭等患者的肾穿刺后，多数能自行闭合，但也有长期不闭合达数年之久的。临床上常无明显症状，只有严重的动静脉瘘才有症状，可表现为血尿、肾周血肿、顽固性高血压、腰痛及腰部血管杂音、进行性心力衰竭及肾衰竭。彩色多普勒和选择性动脉造影可发现动静脉瘘，现在多使用动脉栓塞治疗，可取得明显的效果。

4.其他并发症

肾穿刺技术开展之初，尚可见到感染、误穿其他脏器等并发症，现在随着肾穿刺技术的进步，这些并发症已几乎见不到。

（六）肾脏病理检查结果的解读

2010年国际肾脏病理学会提出了新的糖尿病肾病肾脏病理分型标准和对肾间质、血管进行量化评分以规范病理报告，详细内容参考本书第八章。