食管病例3——中分化鳞状细胞癌，浸润至黏膜肌层

患者信息

男，60岁。

主要病史

患者因确诊下咽癌来院治疗，治疗前常规行胃镜检查发现食管距门齿31cm见一处病变，早期食管癌考虑，食管可行ESD治疗。考虑下咽部病情较重，先行下咽癌放化疗治疗，食管病变较局限，暂未处理，根据下咽病变治疗效果再行处理食管病变。患者先进行下咽癌同步放化疗。期间食管病变定期复查，未见明显进展。放化疗结束后，经半年连续复查，下咽病变控制好，未见明显肿瘤复发证据。后入院拟行食管黏膜病变ESD治疗。

辅助检查

胃镜：胃镜示食管中段距门齿31cm处9点钟方向见一处黏膜充血发红面，中央略显凹陷，大部分表面结节粗糙增厚感，边界较清晰。

内镜检查

白光内镜：食管中段距门齿31cm处9点钟方向见一处黏膜充血发红面，中央略显凹陷，大部分表面结节粗糙增厚感，边界较清晰，范围大小约1.5cm（图2-3-1）。

白光内镜诊断：病变黏膜中央略显凹陷，大部分表面结节粗糙增厚感，基于以上表现，考虑病变浸润至黏膜固有层或黏膜肌层。

NBI+ME观察：NBI观察病变黏膜呈明显的棕褐色改变，病变区弱放大时见有颗粒状血管增粗；NBI+ME观察看到蛇形、直径不同、形状不均一的B1+B2型IPCL，可见B1向B2移行区域，伴有AVA-M及AVA-S（图2-3-2）。

NBI+ME诊断：基于有B1、B2型血管和AVA-S、AVA-M（图2-3-2），考虑病变浸润至黏膜肌层或黏膜下层浅层。

1.0%鲁氏碘液染色观察，距门齿30～32cm见不染区，边界清晰；碘染色后2分钟后显示病变区呈粉红色，表明已经癌变；在病变下缘距门齿33～34cm有细条不染区但其他黏膜见散在的斑点状不染及淡染（图2-3-3）。

内镜诊断

食管多发黏膜病变，距门齿31cm处判断为早期食管癌，0-Ⅱb型（浅表平坦型），浸润深度判断为侵犯黏膜肌层或黏膜下层浅层。

治疗方案

食管距门齿31cm处病变行ESD治疗，其他部位继续随访，定期复查。

ESD治疗切除病变：病变标记后做3个C型的黏膜切口，C型切开黏膜的同时进行切口的黏膜下层剥离；大部分剥离病变后再环形切开黏膜；术中精准操作，进行黏膜下层深层的充分剥离，ESD术后创面干净整洁，未见固有肌层损伤；ESD术后标本进行鲁氏碘液染色观察，显示病变区不染，标本四缘见连续完整的棕色染色圈，提示完整切除病变，并做好标记，根据内镜诊断结果为病理切片制作及诊断提供依据。（图2-3-4）。

病理检查

大体观察：黏膜组织一块，面积4.6cm×2.5cm，黏膜中央见一粗糙区，面积1.5cm×1.0cm。图示为病变最重区组织条，与内镜观察病变最重区见B2型IPCL和AVA-M区域相符合，进行病理观察（图2-3-5）。

40倍放大观察：显示表面黏膜鳞状上皮增生，上皮脚延长，不规则，呈不规则杵状，浸润至黏膜肌层（图2-3-6）。

病变区100倍放大观察可见角化珠。200倍放大观察显示增生细胞排列紊乱，极性消失，局部近基底部见异常角化珠形态。400倍放大看到细胞异型性明显，细胞核增大、深染，核质比增高（图2-3-7）。

在100倍放大观察图中，黏膜固有层见孤立小团异型基底样上皮细胞（图2-3-8）。

病理诊断

ESD标本：（食管）黏膜慢性炎，部分黏膜鳞状上皮重度异型增生，局部中分化鳞状细胞癌，浸润至黏膜肌层。

备注：黏膜周切缘及基底切缘均阴性；未见神经侵犯及脉管瘤栓。

分析

病例为食管癌—下咽癌联动患者，由于下咽部病情较重，先行下咽癌放化疗治疗，食管病变较局限，为减轻放疗副作用，暂未处理。下咽病变治疗效果好，后期食管病变行ESD治疗，完整切除病变，术后病理与术前诊断相符合。

平时标准的内镜检查时，常规需行下咽部观察，如下咽有病变，食管发现异常的概率就会大大增加，反之亦然。

角化珠：镜下在分化好的鳞状细胞癌的癌巢中，细胞间还可见到细胞间桥，在癌巢的中央可出现层状的角化物，称为角化珠或癌珠。若在完整鳞状上皮近基底部出现类似角化珠形态，提示分化异常，往往预示着高级别上皮内瘤变或分化好的浸润性癌。