下咽病例2——下咽病变

患者信息

男，70岁。

主要病史

患者因“食管下段癌”行胸部放疗1月余，过程顺利。2个月前开始感觉有进食异物感，无其他不适症状。

辅助检查

1.胃镜检查

2016年首诊胃镜检查下咽未见明显的新生物。2018年复诊胃镜检查示喉咽后壁白色乳头样隆起，直径约0.7cm，似息肉或乳头状瘤；活检病理示（下咽）鳞状上皮重度异型增生，癌变。

2.颈部+胸腹部CT

两肺少量纤维灶；心包极少量积液，较前减少；肝、胰、脾及腹膜后未见明显异常；颈部未见明显异常。

3.肿瘤指标

鳞状上皮细胞癌抗原2.60ng/ml↑，CA72-4＞300.0U/ml↑，其他肿瘤指标在正常范围。

内镜检查

白光内镜：喉咽后壁见白色乳头样隆起，与一般息肉或乳头状瘤颜色略不同，呈轻度充血，且其右后方见片状黏膜增生，延伸至食管入口（图1-2-1）。

NBI观察：结节状隆起表面见白色黏膜袢状增生，其中见明显的棕褐色血管，隆起周边黏膜呈棕褐色改变，广基增厚，远端接近左右梨状窝交界处（咽后壁轮状后部），范围约2.0cm（图1-2-2）。

NBI+ME弱放大观察：乳头样隆起表面的IPCL呈B1型改变，有较粗的微血管呈可疑B2型改变；乳头样隆起左下方（左侧梨状窝方向）黏膜呈棕褐色改变（图1-2-3-A）。乳头样隆起右下方（右侧梨状窝方向）黏膜有较明显的扁平广基增厚，表面有明显的棕褐色IPCL改变（图1-2-3-B）。

NBI+ME：B1型IPCL，增粗的微血管呈规则的螺旋线分布，与周围正常的黏膜有清晰的边界（图1-2-4）。

内镜诊断

下咽黏膜病变，隆起结节内可见可疑B2型IPCL血管变化，结节周边表面结构呈B1型IPCL改变。结合活检病理结果，考虑早期下咽癌，病变侵犯深度局限于黏膜层可能大。

治疗方案

先行ESD诊断性治疗，根据术后病理再进一步评估处理。

喷洒鲁氏碘液明确病变范围，隆起病变及周围扁平病变区均呈现明显的不染（图1-2-5）。

ESD治疗：根据鲁氏碘液染色范围，在病变外侧2mm处行环周标记；ESD完整剥离病变后创面，干净整洁，肌层无电灼伤痕迹，无出血，四缘切缘光滑，基底及四缘观察未见肿瘤残留（图1-2-6）。

ESD术后标本用碘液染色观察，病变边界清晰，切缘清楚，提示完整切除病灶，病变大小约2.5cm×1.2cm。B图中黄色曲线为鲁氏碘液标记的病变范围，均在手术视野内，说明内镜下已经完整切除病变；蓝色箭头指病变的口侧位置，黄色箭头指向右侧梨状窝口侧位置，红色箭头指向病变肛侧食管入口位置（图1-2-7）。

病理检查

ESD标本及病理图：ESD术后病变标本制作图示，对于ESD标本按照2mm的间距切取10个组织条（图1-2-8-A）；每条组织条对应的病理切片示意如下，其中8号切片在镜下观察到结节隆起灶（图1-2-8-B）。

病变最重区结节隆起部如图（图1-2-8中的8号切片）（图1-2-9）。

8号切片不同放大倍数观察：20倍放大观察鳞状上皮异型增生（图1-2-10-A）；40倍放大观察未见明显黏膜肌层，周围较多淋巴细胞浸润（图1-2-10-B）；200倍放大观察：增生鳞状上皮细胞排列紊乱，细胞核增大、深染，核质比增高（图1-2-10-C）。

病理诊断

下咽ESD切除标本：（下咽）黏膜鳞状上皮重度异型增生、癌变。

备注：黏膜周切缘及基底切缘均阴性。

分析

病变位于咽喉后壁，内镜下观察白色乳头样隆起明显，掩盖了其下方的黏膜病变，检查时易误认为乳头状瘤或息肉。治疗不可仅切除隆起组织，电刀切除组织后会使黏膜下层组织与固有肌层黏连，再行ESD将会十分困难。

下咽病变分期

T1：局限于下咽一个亚区和/或最大径≤2cm；

T2：侵入下咽一个以上的亚区或侵入邻近部位，或2cm≤最大径≤4cm，且无半喉固定；

T3：最大径＞4cm或半喉固定，或侵犯食管；

T4a：侵入甲状/环状软骨、舌骨、甲状腺或中央室软组织；

T4b：侵入椎前筋膜、包绕颈动脉，或累及纵隔。

与食管及胃肠病变不同，下咽病变分期不以浸润深度进行判断，而以病变大小及范围为核心进行判断。

头颈部癌常规治疗方法：Ⅰ、Ⅱ期，手术或放疗是治愈性疗法，二者效果相似。一般早期病变，单独选用手术或放疗，避免联合治疗，因一种方法无效后，可用另一种方法补救。