第一节 彩超监测

超声波是指频率20 000Hz以上的机械振动波，可在弹性介质中以固有的特性传播。表达弹性介质物理特性的物理量是声阻抗（Z），Z=ρ（介质的密度）×C（声速）。当声波入射到两种介质的分界面上时，如两种介质的声阻抗相同，超声波传播的方向和速度不发生变化；如两种介质的声阻抗不同，声波可在较大的界面上产生反射和折射，在较小的界面产生衍射和散射。反射声能的大小，取决于两种介质声阻抗的差别，差别越大，反射的声能越大。

超声诊断就是利用超声波反射和散射的原理，由换能器发射脉冲超声波进入人体内，当超声波由一种组织进入到另一种具有不同声阻抗的组织时，在其界面上发生的反射或散射波由仪器接收后经过一系列成像处理，以明暗不同的亮度显示于屏幕上，形成脏器组织的解剖横断面图像，称为B型或灰阶超声成像。由于是连续动态扫查，得到的是由点、线组成的一系列人体组织器官的二维切面声像图，故又称为二维显示。

通常人体组织反射回声强度分为强回声、高回声、等回声、低回声、无回声五个等级。在实际工作中，病变组织回声的强弱或高低的标准以该脏器的回声作为基准或将病变回声与周围正常脏器的回声比较来确定。钙化、结石回声强度最高，而淋巴瘤、淋巴肉瘤回声强度最低，接近无回声。

【原理】

彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）是在脉冲多频率技术基础上发展起来的超声诊断技术，它使用一种运动目标显示器（moving target indicator，MTI），测算出血流中血细胞的动态信息，并根据血细胞的移动方向、速度、分散情况，调配出红、蓝、绿三种基色，变化其亮度并叠加在二维灰阶扫描图像上形成彩色血流图。常规把迎着探头方向而来的血流显示为红色，背离探头方向而去的血流显示为蓝色。血流速度越高，色彩越亮，反之，流速越低，色彩越暗。彩色多普勒能量图（color Doppler energy，CDE）也叫彩色多普勒血管造影，其原理是以单位面积下红细胞通过的数量及产生散射的多普勒信号强度为信息，以强度平方值表示其能量，理论上不受血管方向及血流与声束夹角的影响，能显示完整的血管树或血管网，因此对微小血管的显示及低速血流信号显示比彩色多普勒更为灵敏，能更真实地反映血流灌注情况，达到动态血管造影的效果。

【多普勒频谱分析】

由于血流中的红细胞运动速度都不尽相同，在同一时刻，它们将产生多种频移信息，这些信息返回到接收器而成为复杂波，包括所有红细胞在超声束内向各处运动的各种速度；同时，具有相同流速的红细胞数量也不一样，所产生的振幅信号强度也不尽一致；另外，由于血流搏动的影响，信号频率与振幅将随时间变化而变化，所以，血流信息是空间和时间的函数。把形成复杂振动的各个间谐振动的频率和振幅分离出来作为频谱分析，现代多普勒超声测量血流信息均采用快速傅里叶（FFT）频谱分析法。快速傅里叶转换是通过微处理机来执行的，对复杂的信号通过FFT，就能鉴别出信号中各种频率移动和这些频移信号的有关流向，将复杂的混合信号分解为单个的频率元素。多普勒超声设备均能自动地实现频谱分析，筛选和定量处理与红细胞流速相关的频率资料。

血流的频移信号经计算机处理后，以灰阶频谱的方式显示。目前多普勒超声检查中广泛应用的频谱分析图为速度/频移-时间显示频谱图。频谱波形的横轴代表血流持续的时间，以秒（s）为单位。纵轴代表频移，即血流的速度，以m/s或 cm/s为单位。“中间水平线”（横坐标）代表零频移线即基线，在基线上方的频谱为正向频移，表示血流朝向探头流动；基线下方的频谱为负向频移，表示血流背离探头流动。动脉由于受心脏泵血影响，波形分为收缩期和舒张期。在波形下方无频率显示区域称为“窗”，窗清晰或充填在一定程度上反映血流状态，层流时速度分布范围小，窗则清晰；湍流时，流速分布范围大，窗则充填。“频带宽度”表示频移在垂直方向上的宽度，即在某一瞬间采样血流中血细胞速度分布范围的大小，如速度分布范围大，频带则宽，反之频带窄。“频谱亮度”即信号幅度，它表示某时刻取样容积内流速相同的红细胞数目的多少，数目多，则散射回声强，亮度明亮，反之则暗。

通过血流多普勒频谱，不但可以对所测血流进行定性分析，还能进行定量评价。目前超声仪器多数具有内置多普勒频谱分析程序，通过简单的操作，就可以获得各种数据。在速度/频移-时间频谱图上，可以测定取样容积内的多重血流动力学指标。

1.收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）

指在心动周期内达到收缩期峰频率和峰速的位置，是纵轴上的最大振幅，以cm/s表示。

2.舒张末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）

指将要进入下一个收缩期最末点，以cm/s表示。

3.平均速度（V_mean）

一个心动周期内血流速度的时间平均值，可以理解为一个心动周期的多普勒频谱包络线下的时间速度积分除以时间所得到的值。实际应用中，将一个心动周期的多普勒频谱包络，超声仪可自动计算出，单位为cm/s。

4.阻力指数（resistance index，RI）

RI=（PSV-EDV）/PSV。RI主要用于自体肾动脉和移植肾动脉的评价，该参数越大，说明血管阻力越大，反之血管阻力越小。

5.搏动指数（pulsatility index，PI）

PI=（PSV-EDV）/V_mean。该指数与血管弹性有关。

6.加速时间（acceleration time，AT）

AT的测量在肾动脉与下肢动脉时有所不同。在下肢动脉是指一个心动周期内从收缩期开始至收缩期顶峰的时间。对于肾动脉的测量是一个心动周期内从收缩期开始至收缩早期峰值的时间。单位为s或ms。

7.收缩早期加速度（acceleration，AC）

AC是测量一个心动周期内从收缩期开始至收缩期顶峰期间的血流速度变化，即频谱上升的斜率，表达血流速度随时间变化而变化的情况，即AC=PSV/AT，单位为 cm/s2。

脉冲频谱多普勒、彩色多普勒和B型超声断面显像相结合，可以对人体多种脏器和组织做生理学和解剖学测量。B型超声断面提供生物组织形态上的信息；多普勒血流检测技术提供生物组织功能方面的信息；彩色血流显像可以在心脏/腹部/外周血管的二维图像上实时显示人体血流特性，显示判断狭窄性病变和射流方向，显示和分析反流、分流的特征，显示脏器及病灶的血流方向和分布，在临床应用中具有形象、逼真、特异性高等优点。

【检查内容及方法】

1.体位

一般采取仰卧位即可，移植肾位于髂窝内，上极靠外，下极靠内，肾门向内靠后，凸缘向外偏前，紧贴腹壁。该位置表浅，不受呼吸影响，有利于超声检查，也使彩色多普勒具有很高的敏感性，其图像质量甚至好于正常位置肾脏。受检者不需特殊准备。

2.移植肾形态观察

将探头置于髂窝处显示移植肾长轴冠状及矢状切面连续扇形扫查，然后将探头旋转90°显示移植肾短轴并由上至下连续移行扫查，观察移植肾大小、形态、皮质回声、肾锥体大小及形态、肾集合系统回声状态、肾周有无血肿及积液等情况。测量并记录移植肾长径、宽径、厚径，肾实质厚度，肾锥体宽度以及肾周积液的范围，以便于比较。

3.肾内血管检查

应用彩色多普勒血流显像和能量多普勒血流显像观察肾内血流灌注情况。检查时调节量程至低速血流状态，便于捕捉皮质小叶间血管的血流信息。在彩色多普勒清晰显示肾内血管树的状态下，分别在肾门处肾动脉、肾段动脉（肾窦内）、叶间动脉（皮质处）用脉冲多普勒取样容积获取三个心动周期以上稳定一致的血流频谱，测定各级动脉PSV、EDV、RI及PI等血流动力学参数。当发现血流频谱波形异常时还要测量AT。

4.肾外血管检查

检查移植肾外血管时，调节彩色量至高速血流状态，以减少彩色混叠及外溢。选择移植肾长轴切面或肾门部短轴切面，应用彩色多普勒显示肾门部肾主动脉和肾静脉主干血流，然后沿其走行方向追踪扫查，直至与髂内或髂外动、静脉吻合处，或与其他血管吻合处。观察吻合口内径及血流充盈情况、有无血流绕行或五彩镶嵌等异常血流灌注。在此基础上，用脉冲多普勒分别取样，获取相应血管的频谱波形。在至少获取三个形态一致的动脉频谱波形后冻结图像，分别测定与肾内血管相同的血流参数。

5.注意事项

（1）必须熟悉和掌握移植肾肾外血管的解剖结构，扫查时注意探头压力要适中，过分的加压会使肾血流减少。

（2）在进行彩色多普勒和脉冲多普勒检查时，应根据所测量血管的流速随时调节速度标尺，避免用高速色标检查低速血流而造成小血管不显示的假象；同时也要避免用低速色标检查高速血流，造成血流色彩混叠而误诊为狭窄的情况。

（3）在肾外血管检查时，除在检查时要纠正角度，使之小于60°外，还要把取样点取准确，防止在彩色血流最明亮的部位，并尽量使探头与血管走行一致，以测得最大血流速度，这对于诊断肾外血管狭窄有重要意义。

（4）彩色多普勒增益的调节要适当，以背景不出现噪声为准，否则易造成血流色彩混叠的伪像。

【正常移植肾】

移植肾的特征与自体肾基本相同，由于其所在位置表浅，灰阶超声能够更清晰地显示移植肾内的解剖结构，更准确地进行移植肾大小及实质厚度等测量；彩色多普勒超声能够更好地显示肾内血流供应和分布情况，更敏感地显示弓状血管及其至远端皮质分支的血流。

1.灰阶超声

正常移植肾的边界清晰，包膜光滑完整，体积正常或较原肾稍大。正常自体成人肾脏长、宽、厚的超声测值分别为9～12cm、5～6cm和3～4cm，实质厚1.5～2.5cm，皮质厚0.5～0.7cm。肾脏大小测量的重要性不在于其绝对值，而在于其动态变化。术后移植肾尺寸可逐渐增大，2周末可增大25%，3周末可增至32%，6周左右其大小基本恒定。移植肾内部回声与正常肾脏相同，实质回声无增强或减低。皮髓质界限分明，锥体长轴切面呈倒三角形，短轴切面呈类椭圆形，其回声略低于皮质，尖端指向肾门。肾皮质不仅形成肾最外部分一条实质的边缘，而且在肾锥体之间向肾窦延伸形成肾柱。肾窦回声较强，一般无分离扩张，肾周围无积液。

2.彩色多普勒

彩色多普勒能清晰地显示肾内血流灌注情况。在正常移植肾中，各级肾动脉及伴随肾静脉呈从肾门部放射的“树枝状”分布，动脉与伴行静脉显示为红蓝不同色彩。能量多普勒显示血流自肾动脉、段动脉、叶间动脉至弓形动脉逐渐变细，血流连续性好，遍布整个肾脏实质，形似“珊瑚”状。位于皮质的小叶间动脉显示网状分支，部分可达肾包膜。

3.频谱多普勒

正常移植肾内各级动脉血流频谱为低阻型，收缩期频谱上升陡直，舒张期下降平缓，RI<0.7，在收缩期可有一切迹称为收缩早期切迹，此切迹使收缩期频谱形成双峰，第一峰为收缩早期波峰，为心脏收缩早期血液直接在肾动脉管腔内流动所致；第二峰为收缩晚期波峰，是由于存储在血管壁的能量在心动周期中释放出来引起的。加速时间（AT）的测量是指从收缩期开始至收缩早期峰值的时间，AT<0.07秒。动脉峰值流速从肾主动脉→段间动脉→叶间动脉→弓形动脉逐渐降低，PI和RI也逐渐降低。肾静脉血流方向与伴行的动脉血流方向相反，肾内小静脉血流频谱为连续性带状频谱，肾门部的肾静脉主干血流频谱因受呼吸变化的影响而略有起伏。

RI和PI是反映移植肾血流动力学变化的重要参考指标，可以通过RI值的改变来了解肾内血管阻力增加情况。PI和RI的测值可受多种因素的影响，如取样容积大小、取样位置、心排血量和血容量等。心动过速可引起PI和RI降低，心动过缓则引起PI和RI增高。测量时，应以2～5个心动周期的平均测值作为参考。

肾主动脉及其分支的血流速度和RI、PI正常值见表8-1。

一、移植肾排斥反应

急慢性排斥反应是引起移植肾失功的主要原因。自20世纪80年代彩超用于肾移植术后的监测以来，对移植肾排斥反应的研究很多，绝大多数作者认为彩色多普勒超声对急性排斥反应具有较高的特异性和敏感性，是判定移植肾排斥反应的重要筛选工具。

（一）急性排斥反应

急性排斥反应通常出现在肾移植术后6～90天内，其发生率为20%～40%。若及早诊断并及时治疗，大部分急性排斥反应均可得到逆转。

1.灰阶超声

（1）肾脏肿大：

各径线测量值均增加，以长径和前后径增加明显。前后径大于宽径，即可认为移植肾异常肿大。

（2）肾皮质增厚：

回声减低，皮髓质分界不清，偶可见实质内出现片状无回声区。

（3）肾锥体增大膨隆：

由于水肿，回声减低，使锥体显示过于清晰。形态由三角形变为圆形，使肾窦回声出现明显压迹。衡量肾锥体增大的标准是肾锥体的高度大于相对的肾皮质厚度。

（4）中央肾窦回声面积减小或消失：

肾窦与肾实质的宽度比例小于1∶2。由于肾内集合系统的黏膜增厚和扩张，淋巴血流的异常，而使得肾窦回声减低，部分不均匀。严重时肾窦与肾实质分界不清。

2.彩色多普勒

轻度的AR移植肾内血流基本正常，严重的AR彩色多普勒显示肾内血流充盈减少，呈点状或棒状，血流信号距肾包膜>3mm，甚至弓形动脉及叶间动脉血流缺失，仅于肾门处可见血流充盈。

3.频谱多普勒

AR的病理改变是引起移植肾动脉阻力增高的基础，在多普勒频谱上显示各级肾动脉收缩期峰值流速升高，频谱上升陡直，舒张期血流减少，峰值流速低平，呈高速高阻血流频谱（图8-1）。严重者出现仅有收缩期波峰的“高耸单峰”波，舒张期血流频谱消失，甚至逆转而出现负向血流。部分RI值由肾主动脉>段动脉>叶间动脉负向递减梯度转变为正向梯度。一般认为，RI>0.7或PI>1.5即提示有AR发生，该数值越高特异性亦越高。Crumme等测得 RI正常值=0.70±0.07，当RI<0.70，可除外AR，阴性预测值98%；当RI<0.65，中重度的血管性排斥的阴性预测值100%，重度细胞性排斥的阴性预测值94%。当RI>0.80时诊断AR阳性预测值82%，RI>0.85可以明确AR的发生。

PI和RI增高是判断移植肾血流动力学异常的重要参考指标，同时，它们也可以用于AR治疗效果和预后的判定。轻度AR时，PI、RI值均可在正常范围。移植肾发生AR时血流动力学的变化早于血肌酐的变化，PI和RI与血肌酐有一定的相关性；但在AR治愈过程中，PI和RI与血肌酐的恢复并不同步。PI<3.5的中度排斥反应通常治疗效果好，舒张期血流消失或者出现舒张期负向血流则预后较差。如果AR对治疗有效，PI、RI会逐渐恢复正常，从而成为疗效的判定指标之一。

综上所述，多普勒超声结果结合临床资料对于AR的诊断和鉴别诊断是有帮助的，具有一定的临床价值，可以作为筛查工具；当然，最后确诊仍需移植肾穿刺活检取得病理学诊断。

（二）慢性排斥反应

慢性排斥反应发生在肾移植术后数月至数年，可隐匿发病。其病理改变以血管内膜及平滑肌细胞增殖引起的血管闭塞性病变为主。表现为肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化和动脉损害。

灰阶超声、彩色多普勒和频谱多普勒均难以诊断早期慢性排斥反应。中晚期排斥反应的灰阶超声图像特征是移植肾体积缩小，肾轮廓线粗糙不平，皮质变薄，实质回声增强，实质与肾窦回声分界不清，肾内结构紊乱。彩色多普勒超声显示移植肾内血流速显示不清，仅见稀疏断续血流显示，呈点状或短棒状分布，弓形动脉血流基本不显示，仅在肾窦部可见少量血流信号。频谱多普勒显示动脉收缩期峰值流速减低，舒张期亦减少，肾内小动脉阻力增加，RI、PI增高，但不如急性排斥反应明显。

二、移植肾血管并发症

血管并发症是肾移植术后的重要并发症之一，发病率为5%～10%。

（一）肾动脉狭窄

肾动脉狭窄是肾移植术后常见的并发症，其发生时间多在术后3个月至2年。可能的诱发因素为肾动脉内膜损伤、动脉弯曲、吻合技术不佳、排斥反应、供肾动脉或受者髂血管动脉粥样硬化等。狭窄位置包括吻合口部、供肾动脉近端和受者动脉，其病理改变是动脉内膜纤维增生或周围纤维组织压迫。主要临床表现为：难以治愈的高血压；移植肾区血管杂音；进行性肾功能减退、肌酐清除率降低等。目前，CTA因其能准确地判断动脉狭窄的部位和程度，被认为是判断移植肾动脉狭窄的金标准，但由于其有创性、费用昂贵和对比剂潜在肾毒性等缺点，限制了其临床应用。随着血管介入治疗技术的迅速发展，肾动脉狭窄能够通过血管球囊扩张术得以矫正，术前采用无创性检查方法诊断需要介入治疗的肾动脉狭窄具有重要意义。

1.灰阶超声

灰阶超声难以清晰显示移植肾动脉狭窄处的血管，仅能显示因肾缺血引起的移植肾缩小的二维图像改变。

2.彩色多普勒

表现为狭窄处血流束变细，色彩明亮，呈“五彩镶嵌”状。在伴有移植肾血管杂音的患者中，血管周围组织可出现振动，彩色多普勒能显示这一现象，即血管周围组织有杂乱、无规则的彩色信号，收缩期明显。

3.频谱多普勒

（1）狭窄处可探及高速射流，频谱增宽，PSV>1.5m/s，且流速越高，诊断的特异性就越高。正常情况下，脉冲多普勒在移植肾动脉吻合口处可探到轻度湍流，但其PSV<1.5m/s。PSV在2.5～3.0m/s之间的患者需要反复多普勒超声检查来排除移植肾动脉狭窄存在。

（2）狭窄的远端肾内动脉频谱呈“小慢波”改变，表现为收缩期频谱缓慢上升，到峰值速度的加速时间（AT）延长，PSV降低。一般正常移植肾动脉AT<0.07秒，当AT<0.07秒时，95%患者无移植肾动脉狭窄，当AT>0.1秒时，87%以上患者有肾动脉近端狭窄。所以赢得观察肾内若干区域的叶间动脉和弓形动脉，如果发现有AT延长，应尽量检查肾主动脉，以证实高速射流的存在。

通常依据动脉内径减少百分比将肾动脉狭窄程度分为轻度狭窄（0～49%）、中度狭窄（50%～74%）、重度狭窄（75%～99%）和闭塞。有报道认为当PSV≥2.5m/s，诊断肾动脉中度狭窄（内径减少>50%）的敏感性和特异性分别为100%和95%，并且认为当PSV<1.0m/s时，基本可排除肾动脉主干狭窄。为了避免血流速度个体差异的影响，有时采用肾动脉与髂动脉峰值流速比值（RIR）作为移植肾动脉狭窄的诊断指标。

原则上当血管狭窄超过70%，并且肾移植术后超过6周，才考虑施行血管扩张术。因此，及时发现血管狭窄并判断狭窄程度对采取正确的治疗很有帮助。

尽管多普勒超声对于诊断移植肾动脉狭窄具有很高的敏感性，但是，由于它不能完全显示动脉全程，不能有效鉴别副肾动脉的扭曲、狭窄以及肾段动脉的狭窄，因此，必要时仍需进一步做肾动脉造影来明确诊断，减少狭窄漏诊的发生。

（二）肾动脉栓塞

肾移植术后肾动脉栓塞少见，占1%～2%，常在术后早期发生，其原因与急性和超急性排斥反应、血管吻合技术差、血肿压迫和局部感染等因素有关。急性临床表现有：局部疼痛，突然无尿，尤其是恢复排尿后出现无尿，移植肾缩小、质地变软等。栓塞发生在肾动脉主干时，引起整个移植肾坏死，肾功能会急剧下降，应立即进行动脉造影和溶栓术以尽可能挽救移植肾，但是成功可能性很小。

灰阶图像无特征性改变。彩色多普勒超声表现为肾内、外动脉管腔内无明显血流信号，频谱多普勒也未能引出动、静脉血流频谱。在正确调节多普勒设置的前提下，彩色多普勒超声能确切地诊断本病。如果栓塞发生在某段或叶间血管时，则引起相应区域的缺血或坏死，彩色多普勒检查可以发现栓塞远心端动脉分支内无血流显示，脉冲多普勒测量无血流信号，而肾内其他部位血流显示正常。

移植肾内血流信号明显减少可继发于急性排斥反应或肾静脉血栓形成，这两种疾病肾动脉血流频谱均为高阻型，甚至在舒张期出现负向波。

（三）肾静脉血栓

移植肾静脉血栓是罕见的并发症，常在术后第1周内发生。病因有：髂血管吻合处扭转；吻合口过小；移植肾位置放置不当；移植肾周围血肿和淋巴囊肿等压迫引起。当突然有泌尿功能停止，移植肾有急性肿胀和触痛时，提示有该病发生。肾静脉血栓形成常会出现单侧下肢水肿，诊断一旦明确应立即手术治疗，必要时常需动脉造影来证实超声所见。

灰阶图像表现为移植肾体积明显肿大，结构模糊，实质增厚，皮质回声减低，肾静脉腔内有时可见血栓回声，偶可见肾被膜下或肾周积液。有些患者的声像图则可能无明显异常。彩色多普勒显示肾静脉腔内血流充盈缺损或因充满血栓而难以显示肾内静脉血流信号。频谱多普勒于栓塞段静脉腔内未测及血流频谱，其远端静脉内为低平小波，且不随呼吸频率改变。肾动脉主干处收缩期频谱陡直上升，快速下降，RI增高。严重或完全血栓形成时，舒张期血流显示减少、消失甚至出现负向血流。舒张期动脉内负向血流为非特异性表现，这一现象还可见于严重排斥反应和急性肾小管坏死，但若结合静脉内血流信号消失即可作出肾静脉血栓形成的诊断。

（四）假性动脉瘤

假性动脉瘤常见原因是肾移植术后肾组织穿刺活检、肾血管吻合口技术不佳和血管吻合口真菌感染性动脉瘤。如果移植肾区肿胀，局部发热，并出现疼痛性搏动肿块时应考虑本病。大部分假性动脉瘤很小，能自发性缓解，当动脉瘤破裂进行性增大或形态增大超过2cm时，就应引起临床注意。

灰阶超声表现为肾内无回声肿块，边界清晰，无明确囊壁回声，有的无回声肿块内可见点状沉积物回声。彩色多普勒显示无回声肿块内有五彩镶嵌的彩色血流信号。当假性动脉瘤颈部狭窄，且不与静脉交通时，收缩期血流进入瘤体，舒张期流出瘤体，此时频谱多普勒表现为典型的拉锯样往返波形；当假性动脉瘤颈部较宽时，多普勒没有典型的拉锯样往返波形，而表现为紊乱的血流；当合并动静脉瘘时，假性动脉瘤在颈部表现为高速低阻频谱，并在引流静脉内有微小搏动的高速血流。

（五）急性肾小管坏死

急性肾小管坏死通常术后立即发生，也有部分在肾功能正常后出现。目前研究认为，发生ATN时移植肾体积可有轻度增大，改变不如急性排斥反应明显。肾实质的改变不常见。彩色多普勒显示轻度的ATN血流可基本正常，严重的ATN，肾内血流减少，舒张期血流速度降低，RI增高。这可能与广泛的肾小管细胞肿胀变性、坏死，间质水肿压迫肾血管，导致微血管阻力增加有关。普遍认为，ATN的病变程度与缺血时间成正比，在少尿期RI明显升高，舒张期肾内动脉可无血流灌注，随病理进程，到恢复期RI可降至正常范围。RI在ATN和AR时均可升高，但仅从彩色多普勒上无法有效鉴别两者，若能综合灰阶图像的改变和临床症状及实验室检查结果，将有助于提高AR和ATN的诊断和鉴别诊断水平，肾组织活检仍然是诊断ATN的金标准。

（六）移植肾积水

移植肾泌尿系统扩张分为梗阻性和非梗阻性。梗阻可因外周积液压迫所致，也可由血块或坏死脱落的肾乳头栓塞内腔引起。轻度自限性梗阻常常是早期输尿管膀胱吻合口水肿所致。非梗阻性因素有：膀胱胀满、排斥和感染等，有时梗阻解除后仍会遗留轻度扩张。

灰阶超声可见肾体积增大，实质变薄，肾盂和肾盏扩张（图8-2）。彩色多普勒没有特征性改变。但有研究认为，脉冲多普勒可区别梗阻性和非梗阻性肾积水，认为当移植肾动脉RI升高时为梗阻性肾积水。

（七）移植肾周围并发症

围术期移植肾周围常发生少量液体聚集，此种液体积聚常呈新月状，伴有移植肾的弯曲，且常在1～2周内消失。如果液体积聚的范围持续增大则为异常，必要时可行经皮穿刺抽吸确诊及治疗。移植肾周围并发症包括淋巴囊肿、脓肿、血肿及尿瘘继发性感染等。

1.淋巴囊肿

肾周积液的常见的原因是淋巴囊肿。正常髂外动脉周围的淋巴管每天分泌200～400ml淋巴液，经主动脉旁淋巴管回流，最终经胸导管进入静脉。大约10%的患者可发生淋巴囊肿，多在肾移植术后4～8周内发生。产生淋巴囊肿的原因是手术时髂血管周围的淋巴管损伤，而漏结扎，致使淋巴液外渗积聚，在肾移植术后数周形成囊肿。小的淋巴囊肿常见，一般无临床症状，大的囊肿可压迫输尿管和髂静脉，导致肾积水和下肢水肿。灰阶超声表现为移植肾周可见无回声包块，略呈圆形或呈多叶状，内有大量纤细条状分隔。

2.血肿

血肿较常见，尤其是在术后早期和肾移植穿刺活检术后。血肿可出现在皮下和/或移植直接相关的部位，有无意义取决于它的范围、部位及增长速度。超声特点和血肿形成的时间以及血凝结的范围密切相关。血肿刚出现时声像图表现为新月形或不规则的无回声区，透声好；纤维素析出后，多有浮动的弱回声点及条状中等回声；24小时后血液凝固呈现低回声（图8-3）。

（金修才）