第四节　制订康复治疗方案

一、概述

（一）基本目标

康复治疗方案的基本目标是改善患者身心、社会、职业功能，增进患者的自理程度，保持现有功能或延缓功能衰退，使其能够最大限度地生活自理，回归社会，劳动就业，经济自主。因此，康复治疗方案的制订应建立在功能评定的基础上，康复治疗前应先对患者进行系统而全面的康复评估，以康复医师和患者为中心，康复治疗师、康复护士及相关人员共同组成的康复团队制订完整的康复治疗方案，并在实施过程中根据患者实际康复情况酌情加以调整。

（二）基本原则

1.掌握适应证

康复治疗的效果与适应证的选择是否适当有关，对不同的疾病应选择不同的治疗方案。

2.循序渐进

在实施康复治疗方案时，治疗内容应由少到多，由易到难，治疗量由小到大，使患者逐渐适应。

3.持之以恒

与其他治疗方法（如手术、药物等）不同，大部分的康复治疗项目需要经过一定时间和强度的积累，才能显示出疗效，尤其是年老体弱患者或者神经系统损伤的患者。因此在确定康复治疗方案后，要坚持才能积累治疗效果，不可操之过急或半途而废。

4.个性化治疗

虽然康复治疗的适用范围很广，但在具体应用时，仍需要根据不同的疾病、不同的个体制订出具体的治疗方案，做到因人而异，因病而异，这样才能取得理想的治疗效果。

5.及时调整

康复治疗方案实施后，还要根据患者的实施情况，定期动态评定，了解治疗方案是否合适。根据评定的结果，及时调整治疗方案，然后再次实施，再次评定，再调整，如此循环，直至治疗方案结束。一个良好的治疗方案应该将评定贯穿于治疗方案之中，以评定开始，又以评定结束。

6.主动参与

患者和家属的主动参与有助于治疗效果的最大化，因此，在治疗过程中尽可能提高患者和家属主动参与的积极性和能动性。

（三）基本内容

完整的康复治疗方案要求包括治疗目标、治疗时机、治疗方法、治疗项目、治疗量和注意事项等。

1.治疗目标

利用一切有效的措施预防因疾病可能发生的并发症，改善受损的功能，提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力，即提高患者的生活质量。

2.治疗时机

早期康复有助于改善患者受损的功能，减轻功能障碍的程度，提高生活质量。各种疾病的早期康复具体时机需遵循循证医学的建议，在治疗原发病的同时，积极治疗合并症或并发症，待患者病情稳定后逐步进行康复治疗。

3.治疗方法

治疗方法涵盖了物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、文体治疗、中国传统医学治疗、康复工程、康复护理等，每一种治疗方法中又包含了众多治疗项目，具体的方法和项目选择需根据评定结果和治疗目标综合考虑。

4.治疗剂量

治疗中的总负荷量取决于治疗的强度、频度和时间，其中，治疗的强度是治疗方案中定量化的核心。

（1）治疗强度：

直接影响治疗的效果和治疗的安全性。

（2）治疗频度：

每天或每周参与或接受治疗的次数。具体需根据实际治疗项目而定。

（3）治疗时间：

取决于治疗的项目和治疗的强度。

二、制订运动治疗方案

运动治疗方案的制订是指运动疗法实施前，治疗师根据患者的具体情况和需求，针对患者的功能障碍为其选择准确而有效的个性化运动治疗技术。

（一）原则

运动治疗方案的制订应具有安全性、针对性、实用性和多样性，训练时间分配合理有序，训练强度劳逸结合，训练内容全面而有侧重。

1.循序渐进、持之以恒原则

为患者制订运动训练强度时，应根据患者的身体情况来确定，以保障患者的身体和心理对运动负荷的逐步适应，总的原则是：运动强度由小到大，运动时间由短到长，动作由简到繁；运动治疗要坚持，不要随意中断、以免影响治疗效果。

2.个体化原则

在训练前要对患者进行详细的评定包括身体的一般情况（血压、心率、呼吸、体温、性别、年龄）、既往史、精神状况、并发症及与运动相关的功能检查（肌力、关节活动度、平衡、步行、日常生活动作等），制订初期的训练计划；在训练过程中要根据患者个体情况变化，对初期制订的训练计划进行调整，使之成为随时间变化而符合个体条件的运动训练处方。

3.综合康复理念

制订训练计划时，不仅要最大程度恢复患者运动功能，而且要尽可能兼顾多器官，多系统的功能障碍（心理、心肺、肌肉、骨骼等），帮助患者全方面的功能提高。

（二）适应证

1.神经系统

中枢神经损伤、周围神经损伤、脊髓灰质炎后遗症等。

2.运动系统

截肢后、关节术后、四肢与脊柱骨折、关节脱位、类风湿关节炎、脊柱畸形、颈椎病、腰腿痛、肩周炎、软组织损伤与烧伤后等。

3.内脏器官疾病

慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、冠心病、高血压、各种心肺和腹腔术后等。

4.其他

产后恢复、肥胖、疼痛等。

（三）禁忌证

1.疾病的急性期和某些疾病的亚急性期。

2.发热、严重衰弱、脏器功能失代偿、休克、有大出血倾向、剧烈头痛。

3.神志不清或明显不合作者、运动中可能会产生严重合并症。

4.恶性肿瘤尚未妥善处理者等。

5.活动性结核。

（四）注意事项

1.循序渐进、运动强度要从小到大，训练时间由短到长，让患者逐步适应，避免出现过度劳累。

2.随时调整在运动治疗过程中治疗方案，如患者出现其他症状，应及时调整训练强度或时间，必要时可暂停运动治疗并和医生取得联系，给予对症治疗。

3.注意测量、观察运动后反应，除监测生命体征外，还应观察睡眠、食欲、精神状态等。

4.运动后休息 运动训练后应休息30min以上，再用温水洗浴，否则会导致循环血量集中于外周，而使血压降低，出现心律失常。

三、制订物理因子治疗方案

物理因子治疗方案的制订是指治疗实施前，治疗师根据患者的具体情况和需求，来选择准确而有效的物理因子如声、光、电、磁、温热等物理因子治疗，达到治疗患者症状的目的。

（一）原则

1.明确诊断。

2.整体观念。

3.选择正确治疗部位。

4.个体差异。

5.剂量合理。

6.方法优选。

7.疗程适当。

8.综合治疗。

（二）治疗作用和适应证

1.消炎作用

多种物理因子治疗具有消炎作用，皮肤、黏膜、肌肉、关节及内脏器官的急、慢性炎症。如表浅部位的急性化脓性炎症可应用紫外线照射疗法或直流电抗生素离子透入疗法等方法进行治疗。

2.镇痛作用

在针对疼痛病因进行治疗基础上，应用恰当的物理因子可较好地达到镇痛的目的。例如：神经性疼痛可应用直流电药物导入疗法抑制痛觉冲动传入。

3.抗菌作用

紫外线有较好的杀菌作用，其杀菌效力最强的光波长为254～257nm，对金黄色葡萄球菌，枯草杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、溶血性链球菌等均有杀灭作用。

4.镇静、催眠

电睡眠疗法、镇静性药物电离子透入疗法、全身不感温水浴疗法、颈交感神经节超短波疗法、磁场疗法等能够增强大脑皮质扩散性抑制、解除全身紧张状态，因而产生明显的镇静、催眠效果。

5.兴奋神经-肌肉

低、中频电流，如间动电流、干扰电流、调制中频电流，均可引起运动神经及肌肉兴奋，以治疗周围神经麻痹及肌肉萎缩。

6.缓解痉挛

具有热效应的物理因子均可起到缓解、降低痉挛的作用。如有浅部热效应的石蜡疗法和红外线；深部热效应的短波、超短波和微波；有全身热效应的热水浴、光浴疗法等。

7.软化瘢痕、消散粘连

石蜡疗法、超声疗法、直流电碘离子透入疗法，可改变结缔组织弹性，提高延展性，因而具有软化瘢痕和消散粘连的作用。

8.加速伤口愈合

应用小剂量紫外线照射，可防止和控制伤口感染，且能刺激肉芽组织生长，加速伤口愈合过程。

9.加速骨痂形成

能促进骨质生长，加速骨折愈合如脉冲磁场疗法、电流强度较弱的直流电阴极、经皮电神经刺激疗法（TENS）、干扰电疗法等。

10.增强机体免疫力

有增强和调节机体免疫力的作用如紫外线、红外线、磁场等。

11.脱敏作用

能分解产生过量的组胺，而起到脱敏作用。如紫外线能将蛋白分解生成组胺，小剂量组胺不断进入血液，又刺激组胺酶产生，当组胺酶达到足够量时，则发挥脱敏作用。

（三）禁忌证

1.出血及有出血倾向。

2.肿瘤和息肉部位。

3.严重高血压、低血压患者、醉酒及情绪不稳定者。

4.心脏病患者、装有心脏起搏器或者有其他植入体内金属器件的患者。

5.孕妇及婴幼儿禁用。

6.中毒或其他高热症状患者禁用。

（四）注意事项

1.执行查对制度（按医嘱执行操作），并向患者交代注意事项，消除患者的紧张情绪，取得患者的配合。

2.治疗前检查设备是否正常，仪器强度是否归零；患者取适当的治疗体位，合理暴露治疗部位，并检查治疗部位情况。

3.治疗中询问患者感受，细心观察，发现异常现象及时处理，必要时暂停治疗并报告医生。

4.治疗后做好治疗记录，切断电源。

5.爱护仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修，并做好保养记录。

四、作业治疗方案制订

作业治疗方案制订是指在作业治疗实施前，作业治疗师在详细评估功能障碍的基础上，制订一个包括预防对策在内的，为达到康复目标的治疗程序。

（一）原则

1.制订的治疗方案与治疗目标一致

恢复实用功能的目标，强调患侧肢体的功能训练；恢复辅助功能的目标，不能完全恢复的患者利用患者残存功能或借助辅助用具或适当改造环境条件来提高患者的自理能力；获得性功能目标，针对还不具有某些功能就已经残疾的儿童，通过康复训练可帮助这些患儿获得功能；发挥代偿功能的目标，最终无法恢复功能可选择代偿或补偿训练，最大限度地促进患者生活自理能力的恢复。

2.制订作业治疗方案应考虑患者的愿望与兴趣

作业治疗过程中，不但要考虑治疗目的和患者的能力，而且要考虑患者的愿望和要求。治疗师根据患者的职业、身份、社会地位、文化观念、潜力及社会背景等方面综合判断患者的愿望和要求，制订出作业治疗方案（治疗目标和方法），这样可以更好地调动患者的主观能动性和参与意识，注重了心理治疗的作用，从而取得患者对治疗的最大支持与配合。

3.选择的作业活动不能太难

患者至少能完成80%以上。患者的功能障碍的程度不同，在制订方案时应考虑到患者完成的情况，随着患者作业能力的提高逐步增加难度，但要求作业活动患者至少能够完成80%。此外，应注意分析患者不能完成作业的原因，如是否对患者的能力要求过高还是患者主观上努力程度不足，应根据原因采取对策。

4.注意影响因素

制订治疗方案除考虑局部功能恢复情况外，还应考虑对全身功能的影响以及环境因素的影响。

5.制订治疗方案应考虑环境条件

依据残疾和环境评定的结果，制订适宜的作业治疗方法，提高患者对环境的适应能力，同时要进行适当的环境改造，方便患者生活自理。

（二）适应证

各种原因（如肢体、认知、社会心理损伤或环境与个人因素）导致不能完成作业活动，或执行作业活动有困难者。

（三）禁忌证

1.神志不清者。

2.严重认知障碍者。

3.严重情感障碍者。

4.病情不稳定者。

（四）注意事项

1.作业治疗量的选择，应根据患者的耐力情况，选择患者能够承受的作业活动强度、时间及频率，还应考虑作业治疗体位、用具等各种因素。

2.作业治疗的方案应根据患者的功能评估结果、治疗目标进行调整。

五、制订言语治疗方案

言语治疗是指通过各种手段对言语功能有障碍的患者进行针对性治疗。言语治疗的目的主要是改善患者的言语功能，手段是言语训练，或借助于交流替代设备如交流板、交流手册及手势语等。

（一）治疗原则

1.早期开始

言语治疗开始得越早，效果越好。

2.及时评定

言语治疗前应对患者进行全面的言语功能评估，了解言语障碍的类型及其程度，使制订出的治疗方案具有针对性。

3.循序渐进

言语训练过程应该遵循循序渐进的原则，由简单到复杂。

4.及时给予反馈

根据患者对治疗的反应，及时给予反馈，强化正确的反应，纠正错误的反应。

5.患者主动参与

言语治疗的本身是一种交流过程，需要患者的主动参与。

（二）适应证与禁忌证

从理论上讲，凡是有言语障碍的患者都可以接受言语治疗，但由于言语训练需要训练者（言语治疗师）与被训练者之间的双向交流，因此，对伴有意识障碍、情感障碍、行为障碍、智力障碍或有精神病的患者，以及无训练动机或拒绝接受治疗的患者，言语训练难以进行或难以达到预期的效果。

（三）治疗方法

根据康复评定的结果，制订个性化的言语语言康复治疗方案。

1.训练和指导

是言语语言治疗的中心，主要包括：①听觉活用；②促进语言的理解和口语的表达；③促进语言的发育；④恢复和改善构音器官的功能；⑤提高语音清晰度。

2.手术

进行补偿手术不是对原发病的治疗，而是为了补偿运动功能的限制所进行的手术。如喉切除后发声重建手术。

3.手法介入

对一些言语障碍的患者，可以利用传统医学的手法帮助改善受限的与言语产生有关的运动功能，此法适用于运动性构音障碍，特别是重症患者。

4.心理疗法

言语语言障碍的患者一般都有不同程度的心理障碍，有的是语言障碍以前就存在，而更多的是由于语言障碍引起的二次性障碍。心理障碍是有碍于交流的，帮助语言障碍的患者克服心理障碍也是语言治疗工作范围的一个内容。

5.替代方式和辅助具

对于重度言语障碍的患者是很难获得正常的交流能力的，这时就要考虑使用交流的替代设备和方式如交流板、交流册、手势语、图画、言语交流器等。为补偿听力障碍和运动限制，配用辅助器具与助听装置，如腭托、颌托、人工耳蜗等。

（四）注意事项

1.训练课题的选择。

2.患者主观能动性的调动。

3.充分训练。

4.动态反馈。

5.确保交流手段。

6.合并症状。

7.自我训练。

8.原发病、合并症及事故的预防。

9.认知功能评估。

10.语言训练中的卫生管理。

（冯 珍）