第二节　作业治疗康复指南

一、概述

（一）概念与目的

作业治疗（occupational therapy，OT）是以服务对象为中心，通过有意义和有目的的作业活动促进健康与幸福的一门医疗卫生专业。作业治疗的主要目标是协助人们参与到日常生活活动中去，作业治疗师通过与个人和社区的合作，或者通过活动调整或环境改造来提高服务对象的参与能力，支持他们更好地参与其想做的、必须做的、或期望做的作业活动，实现治疗目标。所以作业治疗是一座桥梁，是患者从医院回归家庭正常生活、重返社会的重要纽带。

（二）意义

作业治疗对人类生活及健康等多个方面有着十分重要的意义：

1.人类不同年龄不同人生阶段有着不同的角色和作业取向。通过对作业活动能力的干预，帮助其更好地胜任自己的角色，并指引其更加明确自我生活方式。

2.人类生活质量与日常生活中良好的作业平衡密不可分。通过对个人身心功能及外在环境的适度干预，使其可对作业活动做出合理的安排。

3.缺乏作业活动会使生活缺乏色彩并影响个人健康。作业治疗可根据患者的能力和背景，设计或选择有意义适合患者的和患者感兴趣的活动来锻炼身心或其他能力的不足，并引导其参与其中，享受治疗的成果。

4.通过进行连续的高层次的作业活动，能够提升社会文化水平，提升人群整体素质，推动社会发展。

（三）分类

作业治疗主要是以各种作业活动为手段和媒介对患者进行治疗，范围很广，形式灵活多样。根据分类方式的不同可有不同的项目分类。在此，我们按照常见的治疗目的、内容和作用可大致分为三大类：日常生活活动训练技术、治疗性作业活动技术、认知与感知觉训练技术。治疗技术的核心理念主要以创造/促进和改良/代偿为主。根据患者的主观意愿和客观情况，利用环境改造、多种辅助技术以及个人能力的再学习和提升，达到提升独立性及生活质量的目的。

二、日常生活活动训练技术

（一）基本日常生活活动能力训练

基本日常生活活动（basic activities of daily living，BADL）训练目的在于改善患者的躯体功能，提高患者的残存潜能，降低对他人的依赖程度，达到最大限度的生活自理并重建独立生活的信心，以适应日后回归家庭、重返社会的需要。由于每个患者客观情况不同，以下治疗技术仅供基本参考，作业治疗师须充分了解患者基本情况，有针对性为患者设计作业活动训练，且训练时间、背景及环境应尽量接近患者真实情况。

1.进食

应采取坐位、颈部保证良好支持且头略前屈的进食体位，以助于患者的吞咽；食物应放在患者视野内一个稳定的台子上；针对患者情况，为其提供恰当的辅具，如防滑垫、万能袖套、合适的刀叉、有把手的杯子、防洒盘子、吸管等；治疗师须根据患者吞咽功能，引导家属准备适合患者质地、大小的食物；此外，在具体实施时，治疗师应充分评估患者的头部活动范围、视野范围、上肢活动范围以及手部精细功能障碍等确定具体的进食体位与方法。

2.穿衣

应提前评定患者动态坐位平衡和认知功能，以确定其达到该项作业活动的基本能力要求；建议患者坐在轮椅或有靠背的椅子上，有自身平衡能力的患者可以坐在床边；在进行穿脱裤子的活动训练中，若患者坐位平衡较差，也可采取卧位；在患者的后背和椅背之间要留有一定空间，以便于穿后襟；此外，建议患者家属尽量改变患者的穿衣习惯，宽松衣服为好，少纽扣拉链，可用魔术贴替代等；如有必要，可准备穿衣钩和扣钩帮助穿衣和系纽扣。

穿脱鞋袜可使用穿袜器和鞋拔以保证安全。对于单侧功能障碍患者，作业治疗师可帮其学会单手使用技巧；对于髋关节置换术后患者，屈髋安全角度不得超过90°，患者可屈膝放置在与膝部高度接近的床边，健腿稍屈髋，从身后完成提鞋动作。

3.修饰

所用的工具尽量换为患者使用方便简单的，如毛巾最好为小块单薄或小块海绵、牙膏最好为较好按压的小牙膏、剃须刀最好为较好操作的电动剃须刀、梳子可使用易操作的弯曲成角的梳子、如有需要可加粗把柄或用万能袖套帮助抓握；将所需物品全部放置在患者容易拿取的地方；鼓励健手患手共同参与，健手辅助患手或只用患手操作，尽可能发挥患手的残存功能，避免成为失用手。

4.洗澡

需提前评定以确定患者有良好的坐位平衡能力及转移能力；将洗澡所需的衣物、洗浴用品都放置在容易取用的地方；对于存在温度觉功能障碍的患者，家属一定要做好水温的监控以保证安全；此外，根据患者能力情况，可对浴室进行环境改造，安装扶手、使用防滑垫、转移板或是其他辅助设备帮助浴室内转移活动的完成。

5.如厕

训练原则是减少阻碍，提高支持。如，避免使用门槛及有很大弹力操作困难的门、安装必要的扶手、足够的空间保证轮椅操作、卫生纸放在容易安全拿取到的地方等；作业治疗师应教会患者控制大小便的基本方法、导尿管的使用；必要时，对厕所提出环境改造，最大限度地使患者达到独立如厕的能力。

6.转移

包括床上转移及坐-站转移。

（1）床上翻身：

双手Bobath握手（十指交叉相握，患侧拇指放在健手拇指上方），尽量向上伸展，利用双上肢摆动的惯性、头颈部及腰腹部力量和健腿力量完成翻身；对于体力不足无法独立完成翻身的患者，治疗师可在其力量虚弱的地方轻度协助，或是根据患者情况借助床边扶手或绳索的力量。

（2）卧-坐-站转移：

首先训练患者动态坐位平衡能力并将卧坐转移动作分解练习；如患者能力无法独立完成，治疗师可一手扶住患者头颈部，一手向患侧髂前上棘处向下施压，帮助患者完成卧坐转移；为了保证患者安全和易操作性，可在床上铺上防滑布。坐站转移训练必须保证患者安全，对于单侧躯体功能障碍患者与双侧下肢功能障碍患者进行针对性作业活动训练。

（3）床-椅转移：

作业治疗师根据患者不同情况选择恰当的转移方法，如，侧方转移适用于单侧功能障碍患者及双侧下肢功能障碍患者；面对面转移适用于双侧下肢功能障碍患者；直角转移相对于侧方转移更加省力和安全；一人辅助转移适合于不配合治疗、认知功能差及较高水平截瘫患者；如患者功能过差，可选择多人辅助转移。注意：避免用力拉拽其患侧上肢造成肩关节脱位。如厕转移、浴室转移训练类似于轮椅转移。

（二）部分工具性日常生活活动能力训练

工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living，IADL）训练强调患者的安全，其对患者身体功能、认知功能及其他各方面能力都有较高要求。环境改造是主要训练手段，包括有工具改良与物理环境的改造。购物时可使用省力提袋器或载物小推车；烹饪所用的厨房间隙要足够进行轮椅操作，操作台高度要符合患者需求，可使用特制切菜板、改良刀具器皿等以方便患者操作；使用交通工具时要牢记上台阶为先健腿再患腿，下台阶为先患腿再健腿；轮椅使用者可学习轮椅大轮平衡技术通过台阶，如果没有足够的操作水平，尽量请求他人的帮助或借助无障碍设施以保证安全；有条件者，可在IADL的多个方面中适当应用相关电子科技以提高其生活质量。

三、治疗性作业活动技术

治疗性作业活动（therapeutic activities）是作业治疗实用性和灵活性的具体体现，也是作业治疗师创造性和开拓性的直接体现。同一个作业活动，以不同设计、不同的方式来进行，可产生不同的疗效。作业治疗师需系统评定患者的需求及功能情况，再具体分析患者所需要从事活动的要求、患者的表现、影响活动的因素等，设定量化的治疗目标，最后针对性地选择作业活动进行训练。活动可以是患者需要参与的活动本身，也可以是通过其他活动达到患者需要参与的活动的某项功能要求。在训练过程中作业治疗师应进行即时指导并给予正向反馈。

（一）生产性活动

生产性活动应用领域广泛，见于职业康复、精神康复、庇护工厂、戒毒和监狱康复等，包括有金工、木工、制陶、纺织、机械装配、藤工、搬运等活动。生产性活动训练适合于各类因病、伤、残所致的身体功能障碍、认知心理障碍或工作能力障碍者，如脊髓损伤、手外伤、烧伤、慢性疼痛等。训练过程中，注意安全防护、保持治疗场所良好的环境与设备、平衡训练强度以确保最佳训练效果。

1.工作能力调适训练

在康复初期，准备体能训练器材，通过渐进式训练来提升体能，包括肌力、耐力及心肺功能，并训练正确安全的发力姿势。

2.工作能力强化训练

在康复前、中及后期，准备模拟工作站，包括劳动手套、合适重量和数量的沙包、沙包放置台、简单路况模拟（台阶、窄门、斜坡等）。重建工作习惯及信心。

3.工作模拟训练

在康复后期，准备模拟或实际工作及生产设备及场所，并配有实际经济价值的生产性活动，以提升工作集中力及耐力、培养工作状态及上下班习惯、学习工作间人际互动团队协作等技巧、提高工作场所行为表现、促进工人角色的建立。

（二）手工艺活动

手工艺活动对手部精细功能要求较高，是一项具有高度技巧性和艺术性的作业活动，包括有折纸、插花、编织、刺绣、剪纸、串珠等活动。其主要作用为改善双手协调能力和手眼协调能力；促进手指灵活动作和握持动作；维持和改善肩、肘关节活动范围；增强和改善手指握力及捏力；改善理解力、发挥创造力；增强自信心和集中注意力的能力。手工艺活动训练适合于各种存在感觉运动、认知综合及心理社会功能障碍者，如脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、手外伤、慢性疼痛、精神疾病等。

作业治疗师根据患者主观意愿和客观情况选择合适的作业活动。如，编绳趣味性强，操作简便，不需特定的场所和特殊的工具，易于开展，活动成本低、无污染、无噪声、安全可行，可根据作品的大小、花样难度进行训练难度分级。剪纸所需工具材料简单，但作品丰富多彩，耗时少，具有很强的直观性和可操作性，可根据患者能力选择不同的工具与材料。刺绣因样式丰富、实用性强、效果逼真自然而深受很多患者喜爱。团体活动还可增进患者之间的交流，提高自信心。

（三）园艺类活动

园艺类活动包括锄地除草、种植花草、栽培盆景、园艺设计、整修庭院等，强调充分接触自然环境，通过植物的颜色、味道、触感等刺激人体不同的感受器，帮助患者调整情绪、丰富生活内容、建立信心、改善手眼协调功能，最终达到促进患者身心健康恢复并改善生活质量的目的。

盆栽种植尽量选择适合当地气候、可以刺激五感神经、可食性、互动性的植物。对于锄地除草、园艺设计、整修庭院等活动，治疗师应随时监督指导以保证活动安全。鼓励患者之间互相交流心得，表达感受，以提升患者的认知功能及语言表达能力，增强人际交往能力，也有助于治疗师了解患者的身心感受。

（四）娱乐性活动

娱乐性活动因极具趣味性成为作业治疗最常用的活动之一。包括有棋牌类游戏、拼图、迷宫、套圈及电脑游戏等，其目的是改善肢体功能、发展个人兴趣、放松身心、转移注意力、增进友谊与交流等。由于娱乐性活动持续时间长，治疗师切记每隔30min提醒或帮助轮椅患者减压一次。

棋牌类游戏（象棋、跳棋、扑克及麻将等）可锻炼手部精细功能、促进感觉恢复、提高认知功能、改善思维能力及增强人际交往能力。简单小游戏可用于手指点击屏幕训练；听电话游戏可用于记忆功能训练；听声匹配图片可用于语言理解训练。虚拟现实游戏在改善患者肢体运动功能、平衡功能、步行功能、认知功能、日常生活活动能力等方面有独特的效果。在游戏过程中，治疗师一定要做好预防患者摔倒的安全措施。

（五）其他

随着人们生活方式的改变，体育活动近年来受到越来越多的重视。比如，传统功能锻炼太极拳、八段锦及易筋经等，其强度适中、动作缓慢、简单易学，配合不同的意念活动和呼吸方法，可有效增强全身肌力和肌肉耐力、改善平衡协调能力、提高灵活性和稳定性、放松紧张肌肉、增强心肺功能，还可有效防治老年痴呆的发生。

四、认知与感知觉训练技术

各种原因引起的脑损伤均可引起不同程度和形式的认知功能与感知觉障碍，临床上以注意障碍、记忆障碍、视觉感知障碍、失认症和失用症多见。作业治疗在认知康复中的角色在于减轻患者的认知障碍、协助患者重获日常生活及工作所需的技巧与能力，从而提升生活质量。

（一）注意障碍作业治疗技术

根据注意障碍的不同类型选择设计不同作业活动。持续性注意障碍可进行删除作业、连线作业、画画、象棋等趣味性较高的作业活动；选择性注意障碍训练关键为引导患者在复杂背景中将注意力集中于特定事物上；交替性注意障碍可要求患者交替进行不同作业活动；分别性注意障碍则要求患者同时进行多个任务。为增强训练难度，可将注意力与其他认知功能结合训练，如数字加减游戏、猜测游戏、时间感练习。此外，电脑网络及游戏极大地丰富了认知训练的内容，可通过丰富多彩的画面、声音提示及新奇感引起患者的兴趣并吸引其注意。训练系统多种多样，但强调将注意理论与患者的日常生活需求相结合保证训练效果的实用性。

在选择和设计作业活动时，利用患者熟悉的作业活动或有兴趣的物品及作业活动。训练中，治疗师可通过口头称赞鼓励或者给予奖励的形式激发患者热情，尽可能同步调动患者的听觉与视觉，增加所希望的注意行为出现的频率和注意的时间。

（二）记忆障碍作业治疗技术

记忆障碍常与注意障碍合并出现。在进行记忆障碍训练之前，要确保患者能够保持一定的注意力。记忆障碍训练方法主要有内在记忆辅助、外在记忆辅助及环境调整。训练时保证无错性学习。

1.内在记忆辅助

是通过利用自身因素，以损伤较轻或正常的功能弥补损伤的功能以达到改善记忆障碍的一些方法和对策。包括言语记忆法、视形象记忆法及PQRST记忆法。言语记忆法即通过内容关键词或将内容分段来帮助记忆，也可利用与记忆内容相关的其他信息来回想。视形象记忆法即将要记忆的字词或概念形象化，想象成视觉图像来帮助记忆。PQRST记忆法是一种针对书面材料的完整理想的学习记忆方法，即理解性记忆，指预习（previewing）、提问（questioning）、评论（reviewing）、陈述（stating）和测试（testing）。

2.外在记忆辅助

是一种利用身体外在辅助工具或提示来帮助记忆的代偿技术。存储类工具一般可携带，并能容纳较大量的信息，使用的时间较长，无需依赖其他工具，可记录已经发生的事或者标记即将要做的事，如日程表等。提示类工具在最需要时立即提供，提示的内容对被提示的信息有特异性，如录音提示等。

3.环境适应与调整

通过环境的改良与重建，保证患者日常生活的独立性。

（1）环境固定化：

在与患者交流时保持安静明亮的环境，谈话位置尽量固定化，保持恒定重复的常规环境，消除容易分散注意力的其他刺激因素。

（2）简化组织环境：

在生活中养成习惯，将物品摆放井井有条，突出要记住的事物。比如在显眼的地方贴上颜色鲜艳的标签提示。

（3）避免常用物品遗失：

把眼镜架系上线绳挂在脖子上，手机等电子产品别在腰带上或系上线绳挂在手腕上。

（4）家用电器的安全：

为电水壶、电炊具、电灯等电器根据患者自身使用情况设置定时关闭以避免危险；将家人的号码设置为快捷键形式方便及时求助。

（三）失认症作业治疗技术

1.视觉失认训练

通过对常用的、必需的生活物品、颜色及亲人面孔的反复实践辨认，指导患者抓住所要识别的事物的主要特征；鼓励患者在活动中多运用其他感觉如触觉、听觉等进行功能代偿。

2.听觉失认训练

设计作业活动进行听觉辨识训练。如让患者仔细聆听一种声音后，要求患者从画有各种发声体的图片或词卡中找出与所听到的声音相对应的目标。同时可将目标发声体放在患者的视野内，让患者在视觉的帮助下尽可能准确地辨认出声音。

3.触觉失认训练

使用不同纹理的物品（砂纸、棉、麻、弹珠、米粒、石子）反复刺激患者皮肤来加强辨认准确度，以建立稳定的感觉输入。建议利用视听觉或者一些辅助工具来帮助识别事物。如，洗澡时可通过观察蒸汽强度并设置测温计以避免意外发生。

4.体感缺失训练

常用以下方法。

（1）自体失认：

利用图形或人体模型帮助患者再学习人体的部位构造及名称关系，再用人体拼板让患者拼凑，反复练习直至记住；引导患者将模型对应到自身，刺激其某一身体部位，让其说出名称，或者治疗师说出某一身体名称，让患者指出自身对应的身体部位。

（2）Gerstmann综合征训练：

包括以下几种。

左右失认：引导患者根据左右方不同的参照物来辨别方向，如不同颜色的丝带或者左右放置不同的物品。左右辨别训练可以贯穿到平时训练、日常生活活动训练及作业活动中。

手指失认症：给予患者手指触觉刺激，同时呼出该手的名称，反复在不同的手指上进行。

失算症：利用患者的兴趣爱好，如玩扑克、投骰子等可以有效训练患者的数目知觉。

失写症：目前尚未对失写症改善的有效手段。治疗师应注重训练健侧肢体在这方面的功能。

5.单侧忽略训练

推荐强制性诱发疗法，并反复提醒患者进食时勿忘吃患侧的事物，勿忘记放置好患侧肢体；把所需物品放在能注意到的空间范围内；使用较宽大的椅子以防摔倒；避免患者接触热水袋等危险物品。

（四）失用症作业治疗技术

1.运动性失用

在进行相应的活动前，可对肢体进行活动并给予感觉刺激，尽量减少患者不能理解的口令及动作模仿，治疗师可通过其他方式引导患者完成活动训练。

2.意念性失用

可通过让患者排列多张带有字词的卡片组成完整的短故事来加强患者复杂性排序的能力；在进行作业活动时，将整个活动分解为一系列小动作，让患者分步训练，循序渐进。

3.意念运动性失用

患者往往容易进行粗大和整体的运动，因此不可将训练动作进行分解，而应使活动完整地呈现。如训练患者翻身时，直接给予口令“翻过去”；活动前和活动过程中向患者提供感觉刺激，以加强正常运动模式和运动计划的输出；在纠正患者错误动作时，建议用动作进行指导；训练应尽可能地在合适的时间、地点和场景中进行，如在早晨起床后在床边进行穿衣训练。

4.结构性失用

引导患者复制图形（平面图形可用家具陈列小样，立体构图可有常用物品的摆放和有次序的堆积等），由易到难，起初给予较多视觉和言语提示，有进步后再逐渐减少提示的数量，并增加图形或构图的复杂性。适当给予奖励以调动患者的积极性。

（刘晓丹）