一、导管消融是否可以减少房颤患者血栓栓塞事件，并改善房颤患者的预后？

首先我们看一下一些国家和地区评估导管消融与药物相比治疗房颤有效性和安全性的注册研究，这些研究均通过倾向性评分配对纠正研究人群间的偏差。丹麦国家注册研究提示，房颤患者导管消融术后随访3.4年，在3个月的手术空白期后，消融组血栓栓塞事件的发生率显著低于药物治疗组，在纠正口服抗凝药物应用比率、年龄和性别等影响因素后仍是如此（风险比0.53，95%CI 0.43～0.65，P＜0.01）。瑞典、以色列和中国台湾等国家和地区的注册研究也提示，导管消融可以降低房颤患者卒中的发生率。瑞典的注册研究还发现，与整体房颤患者群相比（风险比0.69，95%CI 0.51～0.93，P=0.013），中高危血栓栓塞风险房颤患者（CHA₂DS₂-VASc积分≥2分）导管消融术后卒中的风险下降更明显（风险比0.39，95%CI 0.19～0.78，P＜0.001）。该注册研究还发现导管消融与药物治疗相比可以降低总死亡率（风险比0.50，95%CI 0.37～0.62，P＜0.001）。以色列的注册研究也注意到导管消融与药物治疗相比不但可降低卒中的发生率（风险比0.62，95%CI 0.47～0.82，P=0.001），也减少总死亡率（风险比 0.57，95%CI 0.47～0.66，P＜0.001），即使应用 CHA₂DS₂-VASc积分对患者进行危险分层后仍是如此。

应用美国MarketScan数据库2010—2014年的房颤患者资料，Mansour等对14 728例行导管消融患者按1∶2与药物治疗房颤患者进行倾向性评分匹配分析发现，导管消融与药物治疗相比可以明显降低房颤患者血栓栓塞事件［包括缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和体循环栓塞］41%（P＜0.001）。该组患者的平均年龄为（64±10）岁，男性患者占58%，平均CHA₂DS₂-VASc积分为（3.2±1.3）分，且两组间房颤患者的基线资料无显著性差异。Srivatsa等分析了美国加州住院非瓣膜病房颤患者资料发现，导管消融与药物治疗相比可以明显降低术后30天至5年缺血性卒中（风险比0.68，95%CI 0.47～0.97，P=0.035）和出血性卒中的发生率（风险比 0.36，95%CI 0.20～0.64，P=0.001）以及死亡率（风险比 0.57，95%CI 0.43～0.74，P＜0.000 1）；如果包括围术期30天的事件，导管消融与药物治疗相比仍明显降低出血性卒中的发生率和死亡率。在英国与澳大利亚完成的国际多中心注册研究，共入选1 273例行导管消融的房颤患者，其中56%为阵发性房颤，随访3.1年，发现在第一次房颤导消融术后，无论手术是否成功，患者在随访期间的卒中和死亡年发生率均为0.5%，明显低于欧洲心脏病调查（Euro Heart Survey）中药物治疗房颤患者的卒中和死亡年发生率（分别为2.8%和5.3%，P＜0.000 1），且与无房颤人群相似。应用CHADS₂和CHA₂DS₂-VASc积分对患者进行危险分层后，仍可以看到在不同的血栓栓塞危险分层患者中，导管消融均可降低房颤患者卒中和/或TIA的发生率；多因素分析发现术后房颤不复发是最重要的无卒中存活预测因子（风险比0.30，95%CI 0.16～0.55，P＜0.001）。这些注册研究提示导管消融与药物治疗相比可以降低房颤患者血栓栓塞事件，并同时改善房颤患者的预后。

在一个观察性研究中，Bunch等对4 212例导管消融房颤患者按1∶4根据年龄和性别配对药物治疗的房颤患者16 484例，随访3年发现，消融组的卒中发生率和死亡率与药物治疗相比明显降低（P＜0.000 1），且与无房颤人群相似。对于曾经有卒中史的高危血栓栓塞风险房颤患者，观察性研究也发现未行导管消融者在5年随访中卒中的发生率和死亡率明显高于导管消融组（风险比分别为2.26和2.43，P均小于0.000 1），提示即使对于卒中后的房颤患者，导管消融也可以降低卒中的发生率和死亡率。在另一个倾向性评分配对研究中，Jarman等发现，术后随访5年，消融组房颤患者的卒中或TIA发生率明显低于药物治疗组［（0.64±0.11）% vs.（1.84±0.23）%，P＜0.000 1］和电复律治疗组［（0.82±0.15）% vs.（1.37±0.18）%，P=0.022 2］，三组房颤患者的基线临床特征包括CHA₂DS₂-VASc评分没有区别，且消融或电复律干预前4年，不同组间房颤患者的卒中或TIA发生率也没有差异。

房颤是一种老年病，导管消融是否可以使高龄房颤患者获益是值得评估的重要临床问题，已有的研究提示导管消融治疗高龄房颤患者的有效性和安全性与对照组相似。Nademanee等发现，年龄≥75岁的房颤患者行导管消融治疗的有效性优于药物（83% vs.22%，P＜0.001），消融术后无房颤复发和术后有房颤复发，以及单纯药物治疗组房颤患者在1年和5年随访期间的存活率分别是98%和87%、86%和52%，以及97%和42%（P＜0.000 1），消融术后无房颤复发是存活率的独立影响因素（风险比0.36，95%CI 0.02～0.63，P=0.000 5）。该研究发现，术后无房颤复发的患者停用了抗凝药物，5年随访期间卒中和出血的风险是3%，而对照组是16%（P＜0.001），提示导管消融也可以减少老年房颤患者的卒中风险，同时改善患者的预后。其他研究也发现，消融术后房颤不复发是随访期间缺血性卒中发生率降低的最重要影响因素（风险比 0.15，95%CI 0.03～0.67，P=0.013），而 CHA₂DS₂-VASc评分的升高在校正后与随访期间缺血性卒中的发生率无显著性相关（风险比1.42，95%CI 0.92～2.18，P=0.109）。

虽然目前指南建议导管消融术后房颤患者的长期抗凝治疗应根据患者血栓栓塞危险分层，而不是决定于术后房颤是否复发，但目前仍无前瞻性随机对照研究证明导管消融术后的中高危血栓栓塞风险房颤患者可以从术后长期口服抗凝药物治疗中获益。很多观察性研究对消融术后继续应用与停用口服抗凝药物的疗效和安全性进行了对比，这些研究的荟萃分析发现房颤消融术后停用口服抗凝药物血栓栓塞风险无显著性增加，但与继续应用抗凝药物相比出血的风险显著降低，提示导管消融术后房颤患者继续长期应用口服抗凝药物的临床净获益不明显。另外两个荟萃分析提示，对于导管消融术后血栓栓塞中高危的房颤患者长期应用口服抗凝药物的临床净获益也不明显。也有荟萃研究发现，虽然消融术后继续应用口服抗凝药物可以增加房颤患者的出血风险，且在某些情况下出血可能是致命的，但长期口服抗凝药物治疗可减少致残性卒中的发生率。在另一个入组设计不同的荟萃分析中，Toso等入选了房颤患者样本量大于500的导管消融或接受华法林和非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）治疗的27个临床研究，共包括50 973例房颤消融患者，281 595例接受华法林和54 811例接受NOAC抗凝治疗的房颤患者，平均随访2.4年，比较发现导管消融组（0.63%/年）与华法林（2.09%/年）和NOAC抗凝治疗组相比（1.14%/年）的卒中发生率最低（P＜0.001）；根据CHADS₂评分把患者分为0、1、2和≥3分四组后，消融组的卒中发生率仍然最低（P＜0.001）。另外，该研究发现导管消融组的大出血和各种原因出血发生率显著低于华法林和NOAC抗凝治疗组（P＜0.001），部分原因是由于消融组中约50%房颤患者在随访期间停用了口服抗凝药物，并且该研究发现导管消融组的总死亡率（0.94%）明显低于华法林（2.98%，P=0.015）和NOAC抗凝治疗组（3.1%，P=0.000 8）。

电生理学界期盼已久的评估房颤导管消融与药物治疗有效性的前瞻性多中心随机对照CABANA研究于2019年发表，该研究在随机后有较多的患者发生了交叉，即301例（27.5%）随机到药物治疗组的患者接受了导管消融，而随机到消融组的患者也有102例（9.2%）最后未行消融手术。尽管这么高比例的患者在随机后发生交叉会稀释研究结果，CABANA研究仍然发现导管消融治疗房颤的有效性优于药物（风险比0.52，95%CI 0.45～0.60，P＜0.001）；根据随机分组的意向性分析发现两组间的主要复合终点（总死亡率、致残性卒中、大出血和心搏骤停）无显著性差异，但实际接受导管消融治疗患者的主要复合终点显著少于药物治疗组（风险比0.67，95%CI 0.50～0.89，P=0.006），且接受消融治疗房颤患者的总死亡率也较对照组显著下降（风险比 0.60，95%CI 0.42～0.86，P=0.005）。

综上所述，不同国家和地区的注册研究、观察性研究及荟萃分析均提示，导管消融可以显著降低房颤患者卒中的发生率，并同时改善房颤患者的预后，且术后房颤不复发是影响患者血栓栓塞发生率和预后的重要因素。就这一问题，仍在进行中的评估中高危血栓栓塞房颤患者导管消融术后长期口服抗凝药物治疗策略的前瞻性随机对照研究（OCEAN）可能会为我们提供更令人信服的证据。