三、讨论

房颤可增加非瓣膜病患者的血栓栓塞事件，导管消融如果可以有效去除房颤，则理论上可以降低患者的血栓栓塞事件，并同时改善房颤患者的预后。导管消融治疗房颤的有效性优于药物，其主要不足是术后有较高的房颤复发率。对某一特定患者来说，因对房颤的具体发生机制认识和了解不足，如未识别潜在的肺静脉外异位兴奋灶，以及消融未能造成持久的透壁损伤，存在肺静脉外异位兴奋灶或左心房与肺静脉间电传导恢复是术后1年内房颤复发的主要原因。消融经验、消融技术和器械的进步，如大环肺静脉电隔离、肺静脉外异位兴奋灶的评估和消融以及三维标测和消融指数指导下的压力导管临床应用等，明显降低了导管消融术后房颤的复发率。目前在有经验的电生理中心导管消融治疗阵发性房颤的1年成功率可达90%，导管消融治疗持续性房颤的有效性也在不断提高，1年成功率可达80%。消融术后晚期房颤复发（＞1年）的主要原因是新的房颤触发、驱动和维持机制的出现，可出现于术后数年或更久，与房颤基质的进展有关。对患者生活方式的干预和伴随疾病的积极综合治疗可以延缓患者本身疾病以及房颤基质的进展，降低导管消融术后房颤的复发率。生活方式的干预方法包括戒烟、限酒和合理的体重控制，以及治疗睡眠呼吸暂停综合征、合理控制高血压、糖尿病和冠心病等，其中多个研究证实积极的体重控制（体重下降10%，体重指数＜27kg/m2）可以有效降低导管消融术后房颤的复发率。

心衰合并房颤是临床治疗的难点，这类患者药物和心脏植入器械治疗的有效性不如非房颤合并心衰患者。房颤时房室收缩不同步致使心房辅助泵的功能消失（对心功能影响25%）、RR间期的绝对不等（对心功能影响15.4%～20%）以及心动过速性心肌病等都是恶化和加重心衰的重要因素，而纠正房颤则是去除这些因素的最有效方法。房颤不终止或未能被去除，则心衰加重和恶化的一个重要因素持续存在，房颤伴心衰患者的治疗仍然存在不可逾越的难点。2020年欧洲心脏病学会（ESC）房颤诊断和管理指南建议，对房颤伴左心室收缩功能下降的心衰患者，如果有心动过速性心肌病的可能，则应积极行房颤导管消融（Ⅰ，B）；在有选择的其他房颤伴左心室收缩功能下降的心衰患者中，已有的证据提示房颤导管消融可以改善患者的生存率，降低心衰住院率（Ⅱa，B）。

随着导管消融技术和经验的进步、患者综合管理水平的提高以及合并疾病的积极有效治疗，均可进一步降低导管消融术后房颤的早期和晚期复发率，必将伴随着患者血栓栓塞事件的进一步减少和心功能的持续改善，理论上可以进一步改善房颤导管消融患者的预后。近来的研究提示，房颤患者血栓栓塞和心衰等并发症的发生率与房颤的负荷相关，持续性房颤的血栓栓塞事件和心衰发生率显著高于阵发性房颤。因此，导管消融在部分患者可以成功去除房颤，在另一些患者可以把持续性房颤转为阵发性房颤或显著降低房颤的负荷，均可延缓房颤患者疾病的进展，降低患者血栓栓塞事件的发生率，改善心功能，也改善房颤患者的预后。刚发表的前瞻性多中心随机对照EAST-AFNET研究，把早期诊断的房颤（＜1年，中位数36天）随机分为节律控制组（包括抗心律失常药物治疗或导管消融）（n=1 395）和传统以改善患者症状为主的心率控制组（n=1 394）。在2年随访节点，早期节律控制组19.4%的患者行房颤导管消融。随访期间因早期节律控制组的主要复合终点（心血管死亡、卒中、心衰恶化或急性冠脉综合征相关的住院）显著低于传统心率控制组（风险比0.79，95%CI 0.66～0.94，P=0.005），该研究被提前终止。虽然早期节律控制组中与包括药物和导管消融相关的不良反应高于对照组（4.9% vs. 1.4%，P＜0.001），但两组间的主要安全性终点无显著性差异（16.6% vs. 16.0%）。早期节律控制可以降低包括卒中、心衰和心血管死亡的主要复合终点，也提示及早降低房颤负荷可以延缓患者疾病的进展，改善房颤患者的预后。

（刘少稳）