一、房颤卒中预防的综合管理

血栓栓塞是心房颤动（简称房颤）的重要并发症，抗凝是房颤治疗的关键环节。近年来，随着大量新型口服抗凝药（NOACs）临床证据的积累，房颤抗凝治疗开始进入了后华法林时代，NOACs的广泛使用在很大程度上扭转了房颤所致卒中的升高趋势。多项临床研究显示NOACs在预防缺血性脑卒中的效果上不劣于甚至优于华法林，并且能显著地降低大出血风险。因此，NOACs的适应证较之前有扩大趋势，多项注册研究证实NOACs合并既往脑出血病史、活动性肝病、慢性肾脏病、活动性肿瘤患者中优于华法林治疗，且部分研究初步探索了NOACs在预防卒中方面的额外获益，如NOACs应用与骨折风险以及痴呆风险的降低相关。正在进行中的INVICTUS研究将进一步挑战既往NOACs的使用禁忌，即其在风湿性瓣膜病患者中的应用，期待未来其结果的公布。虽然目前市面上NOACs种类繁多，但不同种类NOACs在有效性及安全性上直接进行比较的随机对照临床试验结果依然缺乏，相关证据多来源于队列研究，未来需要进一步研究进行证明。就我国的具体情况而言，目前我国房颤患者血栓栓塞风险评估率以及抗凝药物使用比例较前几年有了明显改善，但整体比例依然偏低，将来有很大的提升空间。

除了口服抗凝药的卒中预防，近年来经皮左心耳封堵术也获得了蓬勃发展。随着手术量的增加和技术的日益成熟，手术逐渐规范化，并发症持续降低，成功率和安全性逐渐提高。令人瞩目的是，全球首个左心耳封堵和NOACs随机对照研究PRAGUE-17结果显示，左心耳封堵在预防心脑血管事件方面相比NOACs达到了非劣效性，这也显示左心耳封堵在房颤非药物治疗上的巨大潜力。目前国际上多项新型封堵器相关的临床研究也正在如火如荼地开展。然而，左心耳封堵目前仍存在一些问题和挑战，比如左心耳封堵术的患者选择及获益评估、手术规范性的优化和围术期风险的防控、封堵术后最佳抗栓策略等。

此外，房颤患者的综合管理近年来也得到日益重视，在ALL-IN研究中，接受综合管理的房颤患者相比只接受常规治疗的患者，由非心血管死亡介导的全因死亡风险大幅下降。从医院角度，房颤专科门诊的开展能显著提高房颤的诊疗质量。从个人角度，患者生活方式以及危险因素的控制水平也会大幅影响房颤预后，比如RE-LY试验中发现接受抗凝治疗的房颤患者血压过高与患者栓塞风险的显著增加相关，血压过低则与出血风险的升高相关，而血压无论过高还是过低都与更高的全因死亡风险相关。提示房颤患者的血压管理仍有待进一步研究与探索。