第十一节　口臭

病例

【S:Subjective】主观资料

口臭半年余，加重一周伴泛酸。

患者半年前在晨起或者嗳气时，发现有口臭，自以为是由于长期出差、饮食不规律、休息不好造成，未进行特殊治疗。自己注意刷牙饭后漱口等，但口臭未见明显改善。在社交场合自觉尴尬。近一周来，经常出现泛酸、嗳气、上腹饱胀，口臭较前加重，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无体重减轻，无头部前额痛、鼻塞，无脓性鼻涕，无牙疼、口腔溃疡、牙龈出血等。患者精神状态、睡眠尚可，无心理和工作压力，食欲稍减退，大小便正常，平时喜欢肉类及辛辣、油炸食物，为了工作应酬经常吸烟、饮酒。爱好运动，经常在健身房健身。否认肝炎、结核史，否认手术外伤史，否认过敏史。

既往史：有慢性浅表性胃炎病史，否认高血压、糖尿病、肿瘤性疾病史，否认口腔疾患，未服用任何药物。

个人史：已婚，有10岁男孩一个，体健，近日未到过疫区。

家族史：其父亲有高血压病史。

【O:Objective】客观资料

1.体格检查

T　36.1℃，P　72次/min，BP　110/70mmHg，R 18次/min。神清，口腔黏膜无水肿、溃疡，无龋齿，牙龈淡红色，无萎缩及溃疡，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，无包块，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，双足动脉搏动良好。四肢活动度好，肌力及肌张力正常，神经系统病理反射未引出。

2.辅助检查

幽门螺杆菌（碳13）检查阳性。

【A:Assessment】问题评估

1.目前诊断

慢性浅表性胃炎

胃源性口臭（幽门螺杆菌感染）

2.患者目前存在的问题

喜欢肉类及辛辣、油炸食物，为了工作应酬经常吸烟、饮酒，会导致口臭预后不良。

【P:Plan】问题处理计划

1.完善检查

血常规、血糖、血脂。

2.药物治疗

建议进行根除幽门螺杆菌的三联或四联治疗，征求患者的知情同意，告知根除幽门螺杆菌的三联或四联治疗的副作用。

3.非药物治疗

改善饮食结构，主食、蔬菜、水果、肉类搭配进餐，每餐八分饱，充足的饮水，保持大便通畅。从现在开始逐渐减少吸烟和饮酒的数量，以致逐渐戒烟、限酒，烟草和酒类都会对胃黏膜造成损害，如不改善会造成胃溃疡的发生，同时，也是造成和加重口臭的主要原因。

一、病情判断

1.急性发病还是慢性发病？

2.功能性或病理性的判断　口臭（halitosis）是指呼吸时出现的令人不愉快的气体，不仅导致社交和心理障碍，同时还预示着口腔疾病和全身疾病的发生。国际上将口臭分为三类：真性口臭、假性口臭、口臭恐怖症；临床上将口臭分为两类：非病理性口臭和病理性口臭。真性口臭是指他人能够感觉到的来自口腔的明显异味，其又分为生理性口臭和病理性口臭。假性口臭是指患者本人自我感觉有口腔异味，检查结果为阴性，其可通过心理咨询得到改善。口臭恐怖症是指真性口臭和假性口臭患者，通过治疗临床症状消失或缓解，但仍不能消除其心理障碍，且不断要求治疗者。找到口臭的真正病因，不仅有利于消除口臭，更有助于相关疾病的治疗。

3.口腔疾患

4.全身性疾病

5.患者以前和现在用药情况　二甲基硫化物、奎宁、抗组胺类药物、吩噻嗪类药物等。

6.既往相关检查结果和实验室检查结果　如口气检测目前作为监测疾病发生、发展的新方法，通过分析、测定患者口腔中呼出气体的组成和性质，监测某些全身性、系统性疾病的发生、发展及病变程度等。

二、详细问诊

1.起病情况

起病情况与患病的时间、可能的原因或诱因。

2.病情特点

主要症状的特点及其发展变化情况，包括口臭病程、缓解或加剧因素以及演变发展情况、对生活工作的影响等。

3.伴随症状

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系，如牙龈出血、牙龈肿胀、牙龈炎、牙周炎、龋齿、消化不良、胃酸反流、腹痛、腹胀、腹泻、流涕、咳嗽、咳痰、咯血、鼻窦炎、额窦炎等。

4.治疗经过

发病以来诊治经过及结果记录，患者发病后接受的检查与治疗的详细经过及效果。

5.发病以来一般情况

患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6.既往病史

口腔疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、肾病、内分泌疾病、血液系统疾病、精神疾病、中毒史等。个人史、婚育史、家族史。女性患者要详细记录月经情况，如月经量、月经时间及月经期持续时间，判断有无月经紊乱，已闭经者详细记录停经时间及有无特殊停经原因。药物应用史，详细记录服药种类及服用时间，主要包括二甲基硫化物、奎宁、抗组胺类药物、吩噻嗪类药物等。

7.问诊RICE

见表2-11-1。

三、鉴别诊断

（一）口臭的鉴别要点

1.生理性口臭

机体无病理性变化，主要由不良生活和卫生习惯引起的短暂口臭，如韭菜、臭豆腐等刺激性食物含有硫化物成分，食用后异味可残留于口腔中；烟草中含有挥发性硫化物，并使口腔干燥、导致牙周病，引起口臭；睡眠时，唾液分泌量减少，抑菌作用减弱，产生大量的挥发性硫化物、氨等物质，引发短暂性口臭，多见于早晨起床；不勤刷牙等不良口腔卫生习惯，使大量食物残渣经口腔细菌发酵、分解产生大量的挥发性硫化物、吲哚等物质，而产生口腔异味，并可引起舌苔和舌背菌斑的增加导致口臭；长期饮酒、食肉熬夜、失眠等均可引起生理性口臭。

2.病理性口臭

病理性口臭是指由机体病理性改变引起口腔异味，主要为口腔内病理性变化及许多与全身性疾病相关的问题。根据病变部位的不同，病理性口臭又分为口源性口臭和非口源性口臭。

（1）口源性口臭：

口腔内存在大量微生物，细菌分解蛋白质底物可产生挥发性硫化物、氨、有机酸等物质，产生口腔异味。80%～90%的口源性口臭源于口腔局部感染；龋病时细菌在龋齿内繁殖，产生挥发性硫化物而产生异味；舌苔可增加挥发性硫化物的产生，口臭的程度与舌苔的厚度和面积显著相关。牙龈炎、牙周炎时，牙龈出血、炎性渗出物增多，经厌氧菌发酵分解生成挥发性硫化物，产生口臭；舍格伦综合征和肿瘤放疗引起的唾液减少及口腔黏膜病等亦可引起口源性口臭。

（2）胃源性口臭：

消化不良、胃酸反流、胃溃疡、慢性胃炎、胃癌等均可引起胃源性口臭。患者胃内容物反流，造成口咽部黏膜的破坏，引起口咽部炎症感染，造成口腔中有害菌滋生，腐败反流物发酵导致口臭；胃、食管反流物自身有异味，可直接引起口腔异味，主要呈现酸臭味。幽门螺杆菌感染不仅是胃溃疡、胃癌的诱发因素，也是引发口臭的潜在因素，可能与幽门螺杆菌感染产生硫化物有关。

（3）肠源性口臭：

除肠道疾病可产生氨类刺激性气体直接引起口臭外，“肠道菌群紊乱”是导致肠源性口臭的另一重要原因。肠炎性疾病和/或某些代谢性疾病，如营养性肥胖症、2型糖尿病、脂肪肝等，导致肠道菌群紊乱，短链脂肪酸减少，导致口腔内菌群紊乱，有害菌大量滋生，发酵分解食物残渣产生大量挥发性硫化物，从而引起口腔异味。便秘时，肠道中的益生菌数量显著减少，致病菌数量明显增加，出现较严重的肠道菌群紊乱，引发口臭。

（4）呼吸系统源性口臭：

呼吸系统疾病（鼻腔、咽部、肺部疾病）均可引起口臭。鼻炎、鼻窦炎患者口腔常有异味，主要由鼻腔引起，常为一过性口臭，较为少见；慢性扁桃体炎时，腭扁桃体隐窝里积聚脱落的上皮细胞和角质蛋白碎屑等为厌氧菌生长提供良好环境，发酵分解残渣中的有机物，产生含硫化合物，引起口腔异味；肺癌患者呼出气体中正丁醇和3-羟基-2-丁酮含量明显高于普通人，使患者呼出气体中带有异味。

（5）其他源性口臭：

形成原因主要包括服用某些药物、肾病、血液病、重金属中毒等。二甲基硫化物、奎宁、抗组胺类药物、吩噻嗪类等药物在体内代谢产生具有刺激性气味的挥发性有机物，产生一过性口臭，停药后即可消失；女性月经期时性激素水平较低，导致口腔组织抵抗力下降易引起口臭和口腔黏膜溃疡；肾功能不全的患者口气中含有三甲胺成分，具有氨类刺激性气味；此外，维生素缺乏、精神紧张和焦虑亦会引起口臭。

（二）口臭的鉴别诊断流程

口臭的鉴别诊断流程见图2-11-1。

四、初步处理

（一）首诊处理

1.详细询问病史、体格检查，发现引起患者口臭的可能原因，如果不能确定诊断、有潜在风险和需进一步治疗者应转至相关科室。

2.对于长期使用有致口臭副作用药物的患者，建议换用其他类药物，并积极治疗系统疾病。

3.多数口臭患者均有心理障碍，应予以足够重视，积极地进行心理疏导，解释病情，帮助患者建立正确的人生态度，避免心身疾病的发生。

4.为预防生理性口臭的发生，应保持良好健康的生活和卫生习惯。早、晚正确有效地刷牙、刷洗舌面和上颚，进食后用清水漱口等，保持口腔及舌苔卫生；避免食用刺激性食物；忌烟酒；养成良好的作息习惯。

（二）后续处理

1.不同类型的口臭遵循一定的原则防治，并对不同类型的口臭原因采取不同的方法预防和治疗（表2-11-2、表2-11-3）。

2.口腔科选用能有效抑制舌表面微生物生长的漱口水，0.12%氯己定能降低舌表面和唾液的细菌含量，对厌氧菌、革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌都有较强的抗菌作用，是目前已知效果最确切的抗菌斑药物。但长期使用可使牙齿和黏膜着色，含漱后有一过性味觉改变等副作用。

3.中医食疗法

以下粥食也有助于减轻或消除口臭，并对机体有保健作用。①藿香粥：藿香15g（鲜品30g），粳米50g。藿香水煎5min，弃渣取汁，与粳米共煮成粥食用，主治脾胃湿热引起的口臭。②薄荷粥：鲜薄荷叶30g（干品15g），粳米50g。薄荷叶加适量水熬，弃渣取汁，与粳米共煮成粥。③生芦根粥：生芦根30g，粳米50g。生芦根洗净，加水煮取药汁，与粳米共煮成粥，晨起空腹食用，主治湿热口臭。

4.随访与管理

根据病情需求，制订面对面或者电话随访计划，监测患者用药依从性、药物不良反应和必要的实验室或其他辅助检查指标的变化，监测患者饮食、运动、心理平衡、健康教育知识知晓行为改变情况。

（三）常用药物

1.奥美拉唑肠溶胶囊口服，每日1～2次，每次20mg，餐前服用。

2.克拉霉素口服，每日2次，每次500mg。

3.甲硝唑口服，每日3次，每次200mg。

4.枸橼酸钾胶囊口服，每日4次，每次1粒，或每日2次，每次2粒，餐前服用。

5.乳果糖口服溶液口服，每日3次，每次10ml，根据病情调节。

（四）转诊时机

1.全科医生初始评估发现牙龈炎、牙周炎或其他明显的牙科病变，或者未治疗的龋齿、残根、残冠、不良修复体及口腔黏膜病等，需转口腔专科治疗。

2.如初步考虑非口源性口臭，需转诊到上一级医院进行进一步检查确诊。

3.已经明确诊断口源性口臭、非口源性口臭或精神心理因素引起的口臭，按照上级专科医生的治疗方案在社区进行治疗，如效果不满意或需要复查或出现药物不良反应需要调整药物时，需及时转诊到上一级医院。

4.若发现为口臭恐惧症（尽管评估结果为阴性，患者仍为“口臭”而烦心），需转诊至精神卫生人员。

5.若怀疑因神经病学因素（存在味觉或嗅觉异常）而导致主观性口臭，需转诊至神经科。

6.若需专门的诊断性检查（如内镜评估口臭是否可能为胃食管来源）或基础疾病需要专科治疗（如进展期肝、肾疾病），应转诊至相应的内科。

7.对于慢性干酪性扁桃体炎和扁桃体结石患者，若采取保守措施改善口腔卫生后仍有口臭，需转诊至耳鼻喉科。

（刘向红）