第十四节　心悸

病例

【S:Subjective】主观资料

间歇性心悸发作1年，发作频繁1个月。

患者1年前劳累后首次出现心悸不适，无胸闷、胸痛、气促等，持续数分钟后自行缓解。此后患者活动后或情绪激动时多次发生心悸，每次发作持续数分钟至十余分钟不等，均能自行缓解，无胸闷、胸痛、气促、呼吸困难，无头晕、晕厥、黑矇、虚汗、四肢抽搐等症状，未就诊治疗。1个月前患者心悸开始发作频繁，未行特殊处理症状均可自行消失。一周前患者到附近医院就诊，心电图检查未见明显异常，24h动态心电图示“阵发性室上速”。发病来饮食、睡眠可，二便如常，体重无明显下降。

既往高血压病史9年，血压最高到160/80mmHg，现服用氨氯地平片5mg，每日1片，血压控制在130/80mmHg左右。否认糖尿病等其他慢性疾病史，否认遗传性家族疾病史。无烟酒及其他不良嗜好，平日饮食清淡，缺乏运动。配偶体健，家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。育一子，和儿子分开居住，已有一孙女，有时帮忙带孙女。退休后社交活动较少，偶尔和亲戚朋友出去活动聚会。

【O:Objective】客观资料

1.体格检查

T　36.6℃，P　72次/min，BP　130/80mmHg，R 18次/min，BMI　25.6kg/m2。发育正常，营养中等，体形偏胖，自主体位，神志清晰，体格检查合作。面色无潮红，口唇无发绀，指甲无苍白，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；叩诊心界无扩大，心率72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常；双手无明显震颤，四肢肌力正常，病理征未引出。

2.辅助检查

生化检查：TC　6.2mmol/L，TG　2.09mmol/L，LDL-C　3.62mmol/L，HDL-C　1.56mmol/L，BUN　5.2mmol/L，Cr 65μmol/L，FPG　5.7mmol/L。

心电图：未见明显异常。

24h动态心电图：阵发性室上性心动过速。

【A:Assessment】问题评估

1.目前诊断

心律失常，阵发性室上性心动过速

高血压2级，很高危

2.患者目前存在的问题

老年女性，出现心悸不适1年，没有进一步检查明确病情，也尚未开始规范的治疗。患者对心律失常疾病诊断、治疗、日常保健等方面的知识缺乏了解，缺乏慢性病长期自我管理的概念。生活方式尚健康，但缺乏运动和社交活动，血脂偏高。收入稳定，无经济压力，有时帮忙带孙女会比较劳累，家庭关系和睦。文化水平较高，能够正确理解、听从医生的指导。

【P:Plan】问题处理计划

1.诊断计划

（1）完善检查：血常规、尿常规、肝功能、心肌酶谱、糖化血红蛋白、甲状腺功能、心脏超声、颈动脉超声检查。

（2）患者心悸发作能自行缓解，就诊时未发作，暂不做特殊处理。建议转诊上级医院心脏专科行心脏电生理检查，确定室上性心动过速的性质、病因及危险分层，并根据病情确定是否行射频消融治疗。

（3）定期监测血脂、血糖、血压，随访心电图。

2.治疗计划

（1）非药物治疗：

①生活指导。保持良好心情，积极参加体育锻炼，调整自主神经功能，锻炼可选择中等强度活动如太极拳、步行等，每周3～4次，每次30min左右。注意劳逸结合，避免过于疲劳或情绪激动等。②饮食指导。避免服用刺激心脏及血管的物质如浓茶、咖啡及辛辣调味品等。多食用新鲜蔬菜水果，以保证维生素及无机盐摄入，维持心肌营养。③健康教育。讲解本病相关知识，介绍几种简单易行刺激迷走神经终止发作的方法，如深吸气后再在屏气状态下用力作呼气动作10～15s的Valsalva动作、用筷子或匙子刺激咽喉部诱发恶心或面部浸没于冷水内等物理疗法，以便再次发作时患者可以先行自行处理争取终止发作。

（2）继续原降血压药物治疗：

氨氯地平片5mg，每日一片。

一、病情判断

心悸（palpitations）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸是导致患者就诊的最常见原因之一，心悸症状反复发作可影响患者的生活质量及精神状况，严重时可导致住院或其他不良事件增加。

心悸是临床上的一种主观症状，并无特异性，可由心动过速、心动过缓等心律失常引起，心率和心律正常者亦可有心悸。其他发生的原因有运动、情绪激动、体位变化、睡眠、吸烟、饮酒、咖啡、冷热刺激等生理因素，还有心血管疾病、内分泌疾病、代谢异常、药物影响、电解质紊乱、毒物或药物中毒、麻醉、手术或心导管手术、除颤、电击等病理因素。

对出现心悸的患者应进行初步评估，包括详细询问病史、体格检查和辅助检查。初步评估无异常者一般无须进一步检查，可安慰患者，定期随访即可。如临床表现提示是与心律失常相关的不明原因心悸，或心悸发作是与心房颤动相关的血栓高危患者，则需进一步做动态心电图及心脏电生理等检查。心悸的诊断策略模型详见表2-14-1。

二、详细问诊

很多患者就诊时并无心悸发作，因而病史询问是至关重要的第一步。首先应确认患者描述的症状确实为心悸而非胸痛或其他胸部不适症状。需询问的病史包括：

1.起病情况

了解起病情况与发病的时间、可能的原因或诱因。如心悸是否在饮浓茶、咖啡或餐后出现；是否与睡眠紊乱、精神紧张或情绪激动相关；是否为更年期前后或者腹泻以后出现的心悸等。如有家属陪同可询问症状发作时现场的情况及周围环境等。

2.病情特点

心悸不适的部位、性质，持续或间断发生，持续时间和程度，发作频率，发作缓解或加剧因素，发作缓解方式及病程长短等。

3.伴随症状

是否伴有胸闷、胸痛、晕厥、四肢抽搐、呼吸困难、虚汗等其他症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.治疗经过

发病以来接受的检查、诊治经过及治疗的效果。特别注意了解既往是否做过心电图、动态心电图等检查。

5.发病以来一般情况

发病来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6.既往病史

了解是否有原发性高血压、冠心病等心血管疾病。心悸往往还可以是原有疾病的合并症状或提示出现原有疾病加重的情况，需询问是否有系统性疾病、甲状腺功能亢进症等病史及近期服用药物情况等。

7.个人情况

包括饮食情况、个人烟酒及其他嗜好，是否有吸食可卡因、大麻等情况，既往个人史、婚育史、家族遗传性疾病史等。

表2-14-2列举了询问心悸患者的主要问题，采集病史时应详细询问。

三、鉴别诊断

心悸诊断流程详见图2-14-1。

（一）心悸的鉴别要点

患者心悸症状描述各异，按发作时频率、节律和强度可将心悸分为四种：期前收缩型心悸、心动过速型心悸、焦虑相关型心悸、脉冲型心悸（表2-14-3），准确的分型有助于临床鉴别心悸的病因（表2-14-4）。

（二）引起心悸常见疾病的特点

1.以心脏搏动增强为病因的疾病

（1）器质性心脏病常见于高血压性心脏病、风湿性心脏病、冠心病、心肌病等。

（2）甲状腺功能亢进症表现为心悸、多食、易饥、消瘦；体格检查可见甲状腺肿大、眼球突出；甲状腺激素相关检测可助诊断。

（3）贫血患者有心悸、心慌、气短、面色苍白、疲乏无力等症状；体格检查可见心率增快、心尖部第一心音增强；血常规检查见红细胞、血红蛋白、血细胞比容均减少。

（4）低血糖多见于糖尿病使用胰岛素治疗的患者以及胰岛素瘤患者。心悸常在饥饿或运动后出现，多在清晨空腹或下半夜发生。发病时可有心悸、饥饿感或软弱、手足颤抖、皮肤苍白、出汗、心率增快、血压轻度升高等。因脑细胞能量供应不足可以出现神经精神症状，表现为注意力不集中、头晕、嗜睡、烦躁、肌肉震颤，严重者可出现抽搐、昏迷甚至死亡。静脉注射葡萄糖注射液可以迅速缓解症状。

2.心律失常

（1）心动过速型心悸

1）室上性心动过速（SVT）：心率为150～220次/min，阵发性或持续性发作，阵发性室上性心动过速通常突发突止，多年轻时发病，部分可自行缓解，发作时心电图可确诊。部分需寻找诱发因素如甲状腺功能亢进症、慢性阻塞性肺疾病等。少数心动过速为病态窦房结综合征中快速性心律失常的表现，需行进一步检查除外同时并存的缓慢性心律失常。

2）心房颤动和心房扑动：心房颤动是一种常见的心律失常，常见于高血压及器质性心脏病，心房颤动的发生与年龄和基础疾病类型有关，70岁以上人群中有9%的发生率。出现房颤应寻找根本的病因，如是否有心肌缺血、二尖瓣疾病、甲状腺功能亢进症、高血压、心肌病、慢性酒精依赖等。有12%的房颤病例可以没有发现病因，称为特发性心房颤动。新发现的心房颤动需常规查甲状腺功能和心脏超声等检查。心房颤动患者发生血栓栓塞并发症的风险明显增加，需评估血栓栓塞风险，必要时应用华法林或新型抗凝剂预防。心房扑动是在房性心动过速与心房颤动之间的一种心律失常类型，发作时患者可出现低血压、头晕、心悸、心绞痛甚至心源性休克，多见于器质性心脏病。

3）室性心动过速是发生在希氏束分叉以下的快速性心律失常，根据持续时间可分为持续性室性心动过速（发作时间大于30s）和非持续性室性心动过速（发作时间小于30s）。室速发生时可出现血流动力学状态的恶化，甚至演变成室扑、室颤，可导致心源性猝死，需要采用积极的治疗抢救措施。室速多见于器质性心脏病，电解质紊乱和某些药物也可诱发，少数特发性室速预后相对较好。

（2）心动过缓型心悸

1）窦性心动过缓：

新出现的窦缓，要排除洋地黄、抗心律失常药物、颅内高压症、甲状腺功能减退等情况。如经常出现窦性心动过缓但活动后心率能上升至90次/min以上，且平时无明显乏力、头晕、黑矇、晕厥、记忆力减退等症状，多半为迷走神经张力过高所致，应定期随访和复查。如长期心动过缓，运动以后心率不能上升至90次/min以上，且平时经常出现头晕、乏力、记忆力减退甚至黑矇、晕厥等症状，多为传导系统退行性改变所致。

2）二度及三度房室传导阻滞：

急性二度及三度房室传导阻滞多见于急性心肌梗死、急性心肌炎或严重电解质紊乱尤其是高血钾症，慢性二度及三度房室传导阻滞则多半为心脏传导系统退行性改变所致。二度及三度房室传导阻滞由于心室率较慢，多伴有明显的血流动力学障碍，患者除心悸之外还有头晕、乏力、黑矇甚至晕厥症状，往往需要紧急处理。

（3）期前收缩型心悸

1）房性期前收缩：

激动起源于窦房结以外心房的任何部位。正常成人进行24h心电监测，大约60%也有房性期前收缩发生。各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并可能是快速性房性心律失常的先兆。心电图检查示期前出现P波，形态与窦性P波不同，P′-R间期＞0.12s，期前的P波后的QRS波群通常无畸形，但有时只有异位P波，其后无QRS波群，期前收缩后常有不完全代偿间歇。

2）房室交界区性期前收缩：

冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，产生提前发生的QRS波群与逆行P波。逆行P波可位于QRS波群之前、之中或之后，QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导，QRS波群形态可有变化，通常无须治疗。

3）室性期前收缩：

希氏束分支以下异位起搏点提前发生的心室激动，多见于中老年。心电图检查可见提前发生的宽大畸形的QRS波群，时限多＞0.12s，T波与QRS主波方向相反，后多有完全代偿间歇。

3.精神心理疾病

心脏神经官能症多发生于体力活动过少的青年及中年女性。心悸是最常见的症状，伴随症状有心前区针刺样疼痛，多位于左前胸乳部，患者常自觉通气不畅、呼吸急促、全身乏力，常在晨起时显著。体格检查时可见精神抑郁，颜面苍白，手足冷汗，可有手指、舌、眼睑震颤，心率和呼吸加速，面热足冷、手背凉、手掌热等，而没有器质性心脏病。

四、初步处理

（一）首诊处理

1.作为首诊的全科医生，应仔细询问病史和了解心悸发生的前后情况，并进行详细的体格检查以及心电图、动态心电图、心脏超声等检查，对心悸患者进行初步诊断评估和病情判断。

2.不能明确诊断的患者，应及时转诊上级医院心脏专科进一步诊治。转诊指征见后。

3.初步对症治疗改善症状　对于心动过速性心律失常，可予以美托洛尔减慢心率；对于伴精神紧张、情绪激动或焦虑者，可适当给予地西泮等镇静剂。首诊应识别血流动力学障碍，如进行性低血压、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛等，及时稳定血流动力学状态，改善症状，必要时送急诊诊治。

（二）后续处理

1.明确病因，纠正与处理基础疾病和诱因

如出现室上性心动过速可试行刺激迷走神经终止心动过速，无效可转上级医院明确诊断，决定是否行射频消融治疗；有心力衰竭者尽快改善心功能；对于贫血患者应积极抗贫血治疗；对于发热患者进行抗感染和降温处理；甲状腺功能亢进症患者应给予抗甲状腺药物及其他对症治疗。

2.衡量获益与风险

当心律失常危及生命时应采取积极措施加以控制，并追求抗心律失常治疗的有效性。而对不会威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，以免出现抗心律失常治疗药物副作用可能引起的新风险。

3.对心律失常的处理

了解心律失常可能的原因和类型，结合患者的病情确定是否需要抗心律失常药物治疗，采取措施终止心律失常并改善患者症状；恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作，用药过程中还应注意抗心律失常药物的不良反应。

4.加强一级预防

改善生活方式和环境因素，减少心血管危险因素。包括戒烟、戒酒、降压、控制血脂、控制心力衰竭及糖尿病等；保持适量运动，同时避免高强度及高耐力的运动有助于降低心血管风险，且不增加心房颤动的风险；指导患者学会自测脉搏，了解自己的病情，保持良好心情；对有应激性生活事件、焦虑或抑郁症状的患者，应建议心理治疗。用药指导：嘱患者不能随意停减药物，注意定期复查，根据医嘱调整用药剂量。复诊指导：如安装心脏永久起搏器者，出院后1、3、6个月各随访一次，情况稳定后每半年随访一次。

5.大多数心悸患者可以在社区门诊进行诊断治疗，临床评估存在严重心律失常风险的患者可转上级医院心脏专科进一步诊治。

（三）常用药物

1.心律失常用药

（1）盐酸普罗帕酮：

口服，每日3次，每次150mg，可根据需要调至900mg/d。盐酸普罗帕酮属于钠通道阻滞药，用于阵发性室上性、室性心动过速、各类期前收缩的治疗。

（2）盐酸美西律：

口服，首次200～300mg，必要时2h后再服100～200mg，一般维持量每日400～800mg，分2～3次口服。盐酸美西律属于钠通道阻滞药，主要用于室性心律失常的治疗。

（3）美托洛尔：

口服，每日2～3次，每次25～50mg，病情严重可适量增量，但每日不宜超过300mg；缓释片每日1次，每次23.75～47.5mg。美托洛尔属于β受体阻滞药，可用于心房颤动控制心室率、室上性快速型心律失常的治疗。

（4）胺碘酮：

口服，负荷量每次0.2g，每日3次，可连续应用8～10d；维持量每次0.1～0.2g，每日1～3次，总剂量0.1～0.4g/d，或每次0.1～0.2g，每日1次或隔日1次。胺碘酮属于多通道阻滞剂，可延长复极过程，可用于控制快速房颤、房扑、房性心动过速以及伴有心功能受损的室上性或室性心律失常。用药期间应定期复查肝功能、甲状腺功能及心电图，逐渐减量。

（5）地尔硫䓬：

口服，每日3次，每次30～60mg。地尔硫䓬属于钙通道阻滞药，主要用于室上性心动过速的治疗。常见的不良反应有低血压、心动过缓、房室传导阻滞等，用药期间应监测肝、肾功能及定期复查心电图。

2.改善心肌缺血用药

（1）单硝酸异山梨酯缓释片：

口服，每日1次，每次40mg；用于冠心病的长期治疗。

（2）盐酸曲美他嗪片：

口服，每日3次，每次20mg；盐酸曲美他嗪通过改善心肌能量代谢实现抗心肌缺血作用。

3.纠正心力衰竭用药

地高辛：口服，每日1次，每次0.125mg。用于急性和慢性心功能不全，控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。老年人因肝肾功能不全需减少剂量，用药期间应定期监测地高辛、电解质浓度和心电图，注意观察有无洋地黄中毒症状。

（四）社区中医初步诊治

1.中医辨证论治

心悸是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病证。心悸的病位主要在心，由于心神失养，心神动摇而致悸动不安。但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。心悸为本虚标实证，其本为气血不足，阴阳亏损，其标是气滞、血瘀、痰浊、水饮，临床表现多为虚实夹杂之证，当根据虚实轻重之多少，灵活应用益气养血，滋阴温阳，化痰涤饮，行气化瘀，养心安神，重镇安神之法。

2.中医治疗

（1）心悸虚证由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致者，治当补益气血，调理阴阳，以求气血调畅、阴平阳秘，并配合应用养心安神之品，促进脏腑功能的恢复。药方：安神定志丸，归脾汤。

（2）心悸实证常因于痰饮、瘀血等所致，治当化痰、涤饮、活血化瘀，并配合应用重镇安神之品，以求邪去正安、心神得宁。药方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

（3）临床上心悸表现为虚实夹杂时，当根据虚实之多少，攻补兼施，或以功邪为主，或以扶正为主。药方需根据实际情况予以辨证论治。

五、转诊指征

社区医生遇到以下几种情况的心悸，需要转诊至上级医院进一步诊治。

1.阵发性室上速治疗后仍频繁发作者。

2.发作持续性室性心动过速者。

3.房速、房扑及房颤伴快速心室率者。

4.缓慢性心律失常伴有黑矇或晕厥者。

5.疑为甲状腺功能亢进症者。

6.其他原因不明的心悸者。

7.器质性心脏病引起的心悸应对症处理后转诊。

8.初诊频发房早、频发室早、房速、房扑、房颤等均建议转至上级医院进行病因检查和诊断。

（易春涛　沈燕雯）