第二节　未分化疾病的全科接诊模式

临床工作中，并非所有的主观症状都能找到客观依据，亦非每个病例都能做出确切诊断。未分化疾病就是这样一类疾病，诊断的不确定性让患者面临健康风险，同时也带来内心的不安全感，如何以经济合理的方式减少不确定性带来的风险，消除患者的担忧是全科医生需要掌握的重要技能。

一、接诊的目标

（一）全科临床思维

未分化疾病在全科门诊占有相当大的比例（约40%），属于全科医生主要的职责范畴之一。如何以经济有效的方法排查可能存在的严重疾病、给予患者满意的解释，是诊疗成功的关键。处理不当会导致患者的反复就诊和要求转诊，增加医疗系统的负担和医疗成本。传统以疾病诊疗为核心的处理方式并不能很好地解决这类问题，其原因在于全科医生与专科医生在临床思维上的差异。

1.专科临床思维（图1-2-1）

以处理疾病为出发点，确诊疾病是治疗的基础，即使不能诊断为躯体疾病，也会考虑诊断心理疾病，健康与疾病二元论的思维模式。

2.全科临床思维（图1-2-2）

莫塔全科医学安全诊断策略将其分为五个步骤，在不能确诊的情况下，从重大疾病、少见病和全身性疾病三个方面逐步排查，最后通过重新分析患者的医疗需求和就诊目的来实现风险管理和满意度的达成。患者生活中的某种不适症状，并不必然存在典型意义上的疾病。以维护健康为核心，排查疾病，管理健康风险是全科医生追求的目标。临床决策更注重潜在健康获益和医疗成本之间的权衡，重视患者满意度，以及患者自我管理能力的培养。

主观的症状并不都能找到客观证据，也不一定都能做出确切诊断。当这种情况在社区门诊大量存在的时候，专科诊疗模式的不足显而易见。为追求确诊或迫于患者压力，进行过多昂贵不必要的检查，医疗成本将远大于全科医疗。实际上，不同于高血压、糖尿病这些慢性疾病，大多数未分化疾病并不会导致严重后果，只需对患者进行耐心地解释、有效地健康教育，以及患者生活方式进行转变，症状多数可以改善。

（二）接诊的目标

1.以经济合理的方式排查疾病，控制健康风险，缓解病痛。

2.重视病情解释，与患者达成共识，避免反复就诊和减少转诊。

3.培养患者自我管理能力，动态观察病情变化，实现长期照顾。

4.进行针对性的健康教育，重视患者自我保健能力的培养，改善预后。

二、详细问诊与评估

（一）评估病情

首先，明确症状的确切部位、严重程度、有无诱因、起始的情景和持续时间、加重和减轻的因素，既往治疗的情况，以及有无功能限制、对生活和工作的影响、有无合并心理问题等。需注意排查相关疾病，同时评估严重程度，实现分级管理。如病情评估紧急严重，应根据情况及时转诊。

其次，鉴别患者的健康问题是属于未分化疾病，还是严重疾病的早期表现。与主要症状相伴随的、提示某种特定疾病的预警症状是问诊的重点。例如：以腰痛来就诊的患者，大多数是由骨骼肌肉的劳损和退变引起，小部分是因为神经损害和内脏性疾病，如腰椎间盘突出症和肾结石，而恶性肿瘤等严重疾病则很少见。如出现明显下肢放射性疼痛或血尿等预警症状，则有进一步检查或转诊的必要。

需要注意的是，全科医疗涉及的疾病范围宽泛，症状早期多不典型。因此在问诊时需首先使用开放式问诊，让患者充分表达，避免诱导，从中寻找可能的发病原因和预警症状。必要时，使用封闭式问诊，排除严重疾病。

（二）与症状相关的生活史

对于未分化疾病，提升患者的长期健康水平，有针对性地改善生活方式，优于改善症状的即时治疗。随着疾病谱的改变，目前面临的多是与生活方式相关的健康问题，其受到社会心理因素的影响更大。全科医生应系统了解与各种就诊症状相关的致病因素，如头晕、头痛与睡眠和情绪，腰痛与久坐或弯腰劳动等。

从患者个人生活史中找到相应的致病因素，对疾病管理有以下三方面意义。

1.判断病情

对于未分化疾病，难以直接做出确切诊断，而是主要通过疾病排除和鉴别诊断来实现。如果能在生活史中找到典型致病因素，则可以有效地支持对于健康状况的判断。如搬运工出现腰痛，晚上加班的程序员出现头晕等。

2.提升健康教育效果

找到患者具体的致病原因，对于提升健康教育效果非常重要。从长期来看，生活方式的改善主要取决于患者有针对性的自我管理和自我保健。如腰痛既可以是搬运重物引起，也可以是久坐引起；头晕既可以是因为工作压力，也可能是因为不良的家庭关系。

3.病情解释

未分化疾病从生物医学的角度不能提供确切的诊断依据，但是根据患者个体化的生活史，可以找到相关联的影响因素。基于生活经验和文化背景，构建个性化的解释方案，对于医患双方达成共识、提升患者满意度有明显效果。

对于与症状有关的个人生活史信息，部分患者会主动提供，而其他患者却很难意识到它们之间的关联。对症状原因的探寻，依赖于全科医生的问诊技巧和接诊经验的积累，甚至是丰富的生活阅历。引导式问诊适用于对生活史的问诊，也适合在有限的门诊时间快速达成目标。例如：对于颈部肌肉疼痛的患者，应引导其查找有无不良姿态的问题；对于膝关节疼痛的患者，应引导其讲述平时的运动情况。

（三）患者的就医期望

1.寻求对自身症状的理解

全科医生应探究患者就医的原因（就诊原因）、对症状的想法（疾病认知）、担忧（健康信念）和期望（就医目的）（RICE问诊法）。这样的探究可确认患者的痛苦感受，并提供对症状形成的生物-心理-社会背景的详细了解，这是与患者就症状的理解达成共识的基础。

2.患者就医决策的社会行为学模型

为深入理解RICE问诊四方面内容之间的关系，需要更全面了解患者就诊动机的形成过程（图1-2-3）。

从感受症状到出现就医行为，很多因素都影响着患者的就医决策和对治疗措施的接受程度。虽然许多内容超出了生物医学的范畴，但全科医生应尽可能了解这些因素。这对于成功解释病情、帮助患者建立正确的疾病认知、修正不恰当的健康信念（对疾病严重性的看法）、改善就医行为大有裨益。

3.医疗需求呈现多样化的趋势

相同的病痛对不同生活背景和健康观念的患者，会有不同的患病体验和不良影响，进而形成不同的医疗需求和就医期望（图1-2-4）。就医目的与疾病对患者造成的影响直接相关，既可以是身体上的痛苦，也可以是对严重疾病的担忧。关注疾病对患者造成的影响、明确就医目的并采取针对性的处理方案，是提升医疗服务质量、提高患者满意度的关键。

有部分预防性需求的患者因疾病认知水平不足和病耻感，很少主动表达真实的就医目的。对于那些轻微不适反复就诊、明显抗拒改善症状的治疗、不满医生对病情解释的患者，要给予特别的关注。医生能准确描述症状所对应的严重疾病，此时适用于封闭式问诊或引导式问诊，来达到患者的真实就医目的。例如：患者因乳房疼痛反复就诊，又拒绝改善症状的药物治疗，可以直接询问是否有乳腺癌的担忧。

（四）总结与归纳

问诊结束以后，全科医生要对患者的病情、生活史和就诊期望等资料进行回顾和整理。首先，不良生活史导致病痛，进而对患者造成生理和心理的影响；基于患者不同的认知水平和健康观念，产生个性化医疗需求的过程，形成总体的病史框架。然后，与患者确认和完善这个过程，让患者感觉被充分地了解和关注。最后，说明全科医生的分析和判断，并就进一步的处理进行解释。

三、管理模式

处理未分化疾病的重点不在于彻底治疗，而是如何管理潜在的疾病风险，以及有效回应患者真实的就医期望。

（一）解释

成功的解释不仅基于生物医学的科学性，也要充分考虑患者的想法和愿望，以及产生这些想法和愿望背后的影响因素。目的在于充分达成共识，提供让患者满意的全方位医疗服务。

1.说明症状产生的原因

全科医生应该根据患者的疾病认知水平和文化背景提供有针对性的具体解释，将系统化探究症状所获得的信息展示给患者，详细讲解医生对其症状的理解和判断，消除患者的担忧，形成医患共同协作的管理方案。有时候基于文化背景的解释，如“上火”“肾虚”等概念，也可以得到患者的积极认同。

2.症状的解释模型

为了就症状的解释达成共识，全科医生需要与患者一起构建可信的和可接受的症状解释。基于不同的文化背景，各国学者提出了多种解释模型。本文介绍一种基于社会-心理-生物医学模式，探索建立的负荷-感知的症状解释模型（图1-2-5）。

引起不适的各种因素，生活中大量存在。以疲劳为例，疲劳（包括生理和心理）是由于外来压力（致病因素）超过了自身负荷所致，如经常加班的程序员，其病因可能为：工作量过大；身体或精力减退致负荷力下降；心理压力大而过于敏感。初期这种症状或许是保护性的，如果得不到休息和治疗，持续超过三个月，出现中枢致敏，感受性增强，症状会变得难以改善，超过半年甚至可能合并情绪障碍和心理问题。从该模型的解释，可以帮助患者找到自我保健的方法和对自身状况的接纳。

3.针对预防性就医目的进行解释

同样的症状对不同的患者会造成不同的影响，产生不同的就医目的。在全科门诊，相当大比例患者的就医目的不仅是改善症状，更是出于对严重疾病的担忧，疾病排查往往是常见的就医目的。患者健康信念所受影响的常见原因为：亲友或同事患有或发现某种严重疾病、电视或互联网等媒体渠道的不恰当信息、基于文化背景的疾病认知等。

全科医生应尽量详细地解释症状出现的可能机理，比较现有临床资料和所担忧疾病的相关性，并提出积极的自我观察和自我管理建议，提高患者对自身症状的认知水平，改变不良健康信念，降低反复就诊和转诊的频次。

（二）缓解症状

大多数未分化疾病的症状尚无特殊治疗，或仅通过充足的休息就可以改善。虽然患者向全科医生咨询的症状中有40%左右是无法解释的，但只有小部分会持续或出现功能障碍。当症状明显或持续数周以上时，医生应给予缓解症状的治疗。治疗的选择不仅基于生理原因，还要考虑药物副作用和患者的愿望。如何改善症状并没有统一的规范，而是在健康收益、治疗副作用和患者偏好之间取得平衡，如缓解肌肉疼痛有药物、理疗、中医按摩等不同的方法。

（三）健康教育与自我保健

长期来看，生活方式的改善是缓解症状的根本途径，也是控制病情发展的主要措施。一定的症状总是与相关的社会心理因素相关联，如腰痛与久坐、头痛与情绪变化、失眠与精神压力等。找到个体化的风险因素，健康教育就成功了一大半。根据患者的理解能力解释相关病因，依据患者生活和工作的实际情况，提供针对性的建议，实现患者的自我保健，使其尽可能保持一种健康的生活方式。

（四）安全的管理策略

未分化疾病在诊断上的不确定性会给患者带来不安全感，全科医生需要提供一个患者可以接受的、能够合理控制潜在疾病风险的管理策略。

1.疾病排查具有相对性

在全科门诊条件下，即使经过详细的问诊和体格检查，充分排查预警症状，小部分患者仍有最终发展为某种疾病的可能，这也是患者担忧和反复就诊的重要原因。应让患者充分理解医生的诊断过程和进一步检查的利弊，并给予适当的观察或试验性治疗。

2.安排必要的随访和复诊

指导患者自我监测，出现新的预警症状则应进一步检查或转诊。

3.安排一位固定的照顾者

全科医生应为其提供全程服务，可有效增加患者的安全感。照顾者也可以是护士或医生助理，通过电话或微信群保持互动。

（五）分级治疗

症状和功能障碍越严重，让患者康复所需要的治疗就越复杂。轻度的未分化疾病患者，积极的休息和释放心理压力是主要的治疗方法，可以通过安排放松训练、发展兴趣爱好和压力清单管理来实现。中度或重度的患者，特别是出现症状障碍或焦虑、抑郁等精神问题，应转诊到三级医院相应专科或精神科进行治疗，全科医生应与专科医生保持密切合作，全程跟进患者诊治的过程。

总之，在生物-心理-社会医学模式的基础上，把患者的就医期望纳入全科临床思维，建立一种更全面的医学模式。在缓解症状、改善生活方式的同时，提高就诊满意度，避免反复就诊和过度转诊所造成的医疗资源的过度使用，对全科医疗有重要的意义。相对于用药物改变生理功能治疗急性疾病、用健康教育改善生活方式治疗慢性疾病，“解释”是未分化疾病的主要治疗措施。通过帮助患者树立正确的疾病认知，患者对自身症状的接纳，双方共同创造有针对性的管理方案，能够有效提升治疗的依从性、健康教育的有效性，以及对医疗过程的满意度，可以为未分化疾病患者提供更全面、更充分和更恰当的基层医疗服务。

（王剑强）